Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г.: основные изменения

Рассмотрены основные изменения, внесенные в опубликованные в ноябре 2011 г. новые Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск). Существенные изменения в сторону индивидуализации претерпел раздел, касающийся терапевтических целей при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типов. В значительной степени переработаны алгоритм назначения сахароснижающих препаратов при СД 2 типа. Подчеркивается, что приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий, таким как метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.

По экспертным оценкам Международной диабетической федерации (IDF), в мире насчитывается около 366 млн больных сахарным диабетом (СД), что составляет 8,3 % от населения в возрасте 20–79 лет [1]. По прогнозам специалистов, к 2030 г. общая распространенность СД составит 552 млн больных (9,9 % той же возрастной популяции). При этом количество недиагностированных случаев заболевания, включая ранние его стадии, может в 2–3 раза превышать количество зарегистрированных. В развитых странах СД страдают около 4–5 % населения, а в некоторых развивающихся странах таких больных может быть 20 % и более. В России в настоящее время насчитывается около 3,4 млн зарегистрированных больных СД.

В ноябре 2011 г. были опубликованы новые Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [2]. Это уже 5-й выпуск руководства, которое фактически является национальным стандартом диагностики и лечения СД, а также его осложнений. Первый выпуск вышел
в свет в 2002 г. [3], предыдущий – в 2009-м [4]. В новом выпуске произошли существенные изменения, прежде всего касающиеся лечения СД 2 типа (СД2). Ранее, в январе 2011 г., в журнале “Сахарный диабет” был опубликован для обсуждения проект “Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ) СД2” [5]. Была получена масса отзывов и предложений, многие из которых учтены и нашли отражение в последних алгоритмах. Ниже представлены основные изменения по главам.

Определение сд и его классификация

В этой главе никаких изменений не произошло. По-прежнему используется классификация Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), предложенная в 1999 г., с небольшими добавлениями, сделанными ранее и касающимися других специфических типов СД [6].
• СД 1 типа (СД1; иммуноопосредованный, идиопатический);
• СД2 (с преимущественной инсулинорезистентностью [ИР] и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с ИР или без нее);
• другие специфические типы СД (генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты
действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др.);
• гестационный СД (возникает во время беременности, включает нарушенную толерантность к глюкозе и СД).

Диагностика сд

По-прежнему используются критерии диагностики СД и других нарушений гликемии, предложенные ВОЗ в 1999 г. [6] и подтвержденные в 2006 г. [7]. Оставлены диагностические критерии только для венозной плазмы и цельной капиллярной крови (табл. 1). Требования к подтверждению диагноза у людей, имеющих выраженную клиническую картину СД, отличаются от таковых у пациентов без симптомов. При наличии клинической картины СД для установления диагноза достаточно при однократном измерении получить повышенный уровень глюкозы, соответствующий СД. В отсутствие
симптомов на основании однократного получения значения глюкозы в крови, превышающего норму, диагноз не ставят. В этом случае для установления диагноза СД необходимо повторно выявить гликемию в диабетическом диапазоне натощак, при случайном измерении или в ходе перорального
глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в последующие дни.

Таблица 1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии.

Впервые появилась возможность в целях диагностики СД использовать определение гликированного гемоглобина (HbA1c), утвержденного ВОЗ в 2011 г. [8]. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥ 6,5 %. При этом диагностический тест должен быть выполнен с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), т. е. нормальным считается уровень до 6 %.

Терапевтические цели при СД1 и СД2

Этот раздел претерпел весьма существенные изменения. Напомню, что в алгоритмах 2009 г. [4] показатели контроля углеводного обмена выглядели следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Показатели контроля углеводного обмена (2009).

Естественно, что никто не оспаривает утверждения о том, что содержание глюкозы в крови у больного СД должно быть максимально (насколько это возможно) приближено к нормальным показателям. В то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Поэтому индивидуальный
подход к больному с определением индивидуального целевого уровня гликемического контроля должен являться основой выбора стратегии ССТ. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ACCORD [9], ADVANCE [10] и VADT [11] убедительно продемонстрировали важность выбора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых осложнений. Согласно нов...

Майоров А.Ю.