Аллергический бронхолегочный аспергиллез: современные методы диагностики и терапии

В статье освещаются вопросы распространенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА), дается определение, обсуждаются этиологические факторы и особенности патогенеза заболевания. Подробно рассмотрены вопросы клинических проявлений заболевания. Представлены современные методы диагностики и дифференциальной диагностики АБЛА и методы терапии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – неинвазивная форма аспергиллеза, развивающаяся у больных бронхиальной астмой (БА) вследствие аллергической реакции на антиген Aspergillus fumigatus, проявляющаяся формированием легочных эозинофильных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов.

Впервые классическое описание АБЛА было сделано в 1952 г. K.F. Hinson и соавт. больных с нестабильным течением БА и рецидивирующей лихорадкой [1]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. В настоящее время термин АБЛА широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Однако, несмотря на это, диагностика АБЛА остается довольно трудной задачей и в России данная патология выявляется редко [2]. Ряд зарубежных авторов считают, что во всех случаях эозинофильных инфильтратов у больных БА в первую очередь нужно думать об АБЛА.

Распространенность

Сведений о распространенности АБЛА в общей популяции нет. Частота выявления АБЛА среди больных БА значительно колеблется (табл. 1) [2]: по выборочным данным, АБЛА в 90% случаев возникает у больных атопической БА и в 1–6% всех случаев БА. Данные по США – 6–7%. Значительно чаще АБЛА встречается в Индии – до 16%. Уровень заболеваемости в Москве и Санкт- Петербурге – 3,6% всех больных БА, а у тяжелых и леченных системными глюкокортикостероидами (ГКС) – 29%. Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного БА.

Этиология

Существует более 150 видов плесневых грибов рода Aspergillus. Aspergillus fumigatus является причиной АБЛА более чем в 80% случаев, хотя этиологическими факторами могут служить и другие виды, например Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus. Плесневые грибы широко распространены в природе, в своем большинстве они являются сапрофитами. Основной средой обитания являются сгнившие органические массы, влажные помещения, болотистые местности, самая верхняя часть перегноя, где происходит развитие грибов. Рост грибов в жилых помещениях наблюдается прежде всего в местах протечек, цветочных горшках, местах хранения продуктов, на заплесневелых продуктах (хлеб, овощи), занавесках в душевой, в старой мебельной обивке, подушках, контейнерах для мусора, на других органических субстратах (шерсть, кожа, ткани, текстиль). Грибы Aspergillus находят в пакетиках чая, порошке черного перца, кофе, на фруктах, кондитерских изделиях, в сыре, консервированном мясе [3]. Факторами, способствующими развитию грибковой сенсибилизации, являются неблагоприятные условия проживания: сырость, плесень в жилых помещениях, близость свалок, загрязненных грибами отходов производства. Обострение аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к грибковым аллергенам, отмечается главным образом в дождливые месяцы и чаще развивается в сельской местности, что связано с увеличением в воздухе количества спор грибов в этот период. При этом максимальная концентрация спор наблюдается с июня по октябрь [4, 5].

Этиологический фактор необходимо учитывать для профилактики рецидивов заболеваний, вызываемых грибами. В цикле развития грибов есть стадия спорообразования, и именно в этой стадии грибы проникают в респираторный тракт при вдыхании спор из окружающей среды. Споры A. fumigatus имеют размеры от 2,0 до 3,5 мкм, что позволяет им проникать в мелкие дыхательные пути и колонизироваться в бронхиальном секрете. Aspergillus термостабилен и может переносить колебания температуры от 15 до 53°С при оптимальной температуре для размножения 35°С. Гифы грибов (7–10 мкм) могут быть обнаружены при бронхоскопии даже у выздоравливающих пациентов. Тело гиф и спор (конидий) имеет рецепторы для анти-A. fumigatus иммуноглобулина Е (IgE). Аспергиллы, в частности А. fumigatus и A. flavus, образуют токсические вещества, из которых наиболее широко известен афлатоксин.

A. fumigatus секретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии легочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева.

В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J. Pennigton и соавт., 1995):

1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

• БА с гиперчувствительностью к Aspergillus;
• экзогенный аллергический альвеолит;
• АБЛА (у пациентов с БА, муковисцидозом).

2. Неинвазивный аспергиллез:

• аспергиллома хроническая и острая у пациентов с полостями (туберкулез, саркоидоз, бронхоэктазы);
• гнойный бронхит.

3. Инвазивный легочный аспергиллез, развивающийся у пациентов с иммунодефицитом (пациенты, принимавшие цитостатики, перенесшие трансплантацию, болеющие лейкозом, СПИДом) [6].

Генетические и иммунные свойства организма определяют, какое именно заболевание разовьется при ...

Е.П. Терехова