Аллергический ринит в свете отечественных и международных документов

Аллергический ринит (АР) – актуальная проблема практического здравоохранения. Среди аллергических заболеваний АР занимает одно из лидирующих положений по своей распространенности среди детей и взрослых. Вызывает определенные трудности в диагностике и подборе адекватного лечения. Увеличение объема информации и прогресс, достигнутый в области изучения АР, потребовали систематизации современных данных и представления их в согласительных документах. На сегодняшний день существуют отечественные и международные документы, а также федеральные рекомендации, где представлены алгоритмы диагностики, терапии и профилактики АР. В статье приведены основные положения, касающиеся применения антигистаминных препаратов у больных АР.

Введение

Проблема аллергического ринита (АР) продолжает сохранять свою высокую актуальность и медико-социальную значимость. Распространенность АР колеблется от 2 до 60% в различных регионах мира, и результаты исследований последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости [1–3]. АР влияет на качество жизни, повседневную и физическую активность, профессиональную деятельность, когнитивные функции организма [4].

Высокая значимость АР для практического здравоохранения постоянно находит отражение в отечественных и международных согласительных документах, которые начали активно разрабатываться в начале 2000-х гг.

Основной задачей этих документов является восполнение знаний по проблеме АР и получение современных рекомендаций по основным принципам ведения пациентов с АР. На сегодняшний день основными документами принято считать руководство ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma, Аллергический ринит и его влияние на астму), а также РАДАР (Рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините), которые постоянно пересматриваются [5, 6].

В 2020 г. утверждены Федеральные клинические рекомендации Минздрава РФ, посвященные проблеме АР, которые представляют собой рекомендательный стандарт диагностики и терапии для больных АР [7]. В то же время и российские и международные согласительные документы предлагают обоснованный подход к выбору рационального алгоритма диагностики и терапии с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и ситуаций в реальной клинической практике. В последних документах используется система GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), метод оценки достоверности доказательств эффективности лекарственных средств, применяемых пациентами с АР [8, 9]. Это позволяет индивидуально подходить к больным и существенно улучшать и повышать эффективность терапии АР.

В предложенных документах широко обсуждаются различные аспекты АР, среди которых терапия АР является одним из важнейших приоритетных направлений. Современная концепция терапии АР заключается в проведении мероприятий, которые позволяют купировать острые проявления болезни, в последующем контролировать ее течение для поддержания длительной и устойчивой ремиссии. Они включают:

• полную элиминацию или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами и триггерами;
• проведение фармакотерапии;
• проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ);
• образовательные программы для родителей и пациентов.

После постановки диагноза АР и определения причинно-значимого аллергена/триггера назначаются элиминационные мероприятия. Даже частичное выполнение мер, устраняющих специфические для данного пациента аллергены/триггеры, могут облегчить течение заболевания.

Для фармакотерапии АР разработана ступенчатая терапия, впервые предложенная ARIA-2008 и получившая дальнейшее развитие в документах Европейской академии аллергологии, клинической иммунологии и PRACTAL (посвященной ринитам у детей). Для определения контроля ринита и его оценки предлагаются вопросники (CARAT, RCAT, VAS и др.) [10, 11]. Предложенные вопросники основаны на оценке дневных и ночных симптомов, степени влияния фармакотерапии на физическую активность, способность к обучению и состояние сна. Отклонение от приведенных критериев указывает на потерю контроля симптомов болезни. Это требует увеличения терапии на ступень вверх (step-up), в случае же достижения ремиссии заболевания объем терапии снижается на ступень вниз (step-down). Для достижения контроля и поддержания ремиссии заболевания используются фармакологические препараты с различными механизмами действия. При этом необходимо помнить, что при оценке контроля симптомов следует учитывать связь АР с бронхиальной астмой, хроническим риносинуситом, аллергическим конъюнктивитом, которые также могут влиять на течение болезни.

Контроль симптомов АР осуществляется с помощью различных фармакологических средств, среди которых следует выделить интраназальные глюкокортикостероиды, пероральные и топические антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. При этом выбор фармакологических средств для терапии АР базируется на понимании патогенетических особенностей развития аллергического (иммунного) воспаления в слизистой оболочке носовых ходов. Главными участниками аллергического (иммунного) воспаления, отвечающими за развитие ранней и поздней фаз воспаления, являются иммунокомпетентные клетки (тучные клетки, базофилы, эозинофилы, лимфоциты и эндотелиальные клетки). Активация тучных клеток после контакта причинно-значимых аллергенов со специфическими иммуноглобулинами Е (IgE) – антителами, фиксирующимися на высокоаффинных рецепторах тучных клеток, которые локализуются в слизистой оболочке носа, приводит к выделению медиаторов воспаления – гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина и др. Среди них гистамин – один из важнейших медиаторов, связанный с симптоматикой АР. Он способен оказывать влияние на верхние дыхательные пути, вызывая отек слизистой оболо...

В.А. Ревякина, Е.Д. Кувшинова