Альтернативная терапия ивабрадином у пациентов с хрони­ческой сердечной недостаточностью III функционального класса

Цель исследования — определение эффективности терапии с использованием ивабрадина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III функционального класса (ФК) на базе оценки его влияния на регуляторно-адаптивный статус (РАС). В исследование были включены 100 пациентов с ХСН III ФК на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и/или гипертонической болезни (ГБ) III стадии, которым назначалась комплексная терапия (квинаприл, торасемид, спиронолактон). После рандомизации 1-ю группу, в которой был назначен метопролола сукцинат замедленного высвобождения в дозе 59,1±4,5 мг/сут, составляли 56 пациентов (возраст 62,9±1,8 года). Во 2-ю группу вошли 44 пациента (возраст 59,4±1,3 года), которым назначали ингибитор If-каналов ивабрадин в дозе 12,1±2,3 мг/сут в случаях, когда использование β-адреноблокаторов оказалось невозможным. Исходно и через 6 мес проводили тредмил-тест с оценкой максимального потребления кислорода (VO2max) при нагрузке, эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, определение N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) в плазме крови. Для объективного количественного определения состояния РАС выполняли пробу сердечно-дыхательного синхронизма. Терапия с применением ивабрадина улучшала структурное и функциональное состояние миокарда, повышала толерантность к физической нагрузке, вызывала позитивные сдвиги в содержании NT-proBNP плазмы крови и VO2мах при нагрузке, в большей степени положительно влияла на РАС. Таким образом, ивабрадин, вероятно, может служить альтернативой β-адреноблокаторов при невозможности их применения у пациентов с ХСН III ФК на фоне ИБС и/или ГБ III стадии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается наиболее часто встречаемым, тяжелым и прогностически неблагоприятным следствием практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Значимость этой проблемы увеличивается в связи с постарением населения и повышением выживаемости при развитии инфаркта миокарда [1—3]. Достаточно редки сообщения об улучшении прогноза при фармакотерапии ХСН [4], в то время как эффективное немедикаментозное лечение показано узкому кругу специально отобранных пациентов [5, 6] и в целом малодоступно по экономическим причинам.

Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), всего лишь более 70 уд/мин, является независимым фактором риска у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или ХСН, увеличивающим сердечно-сосудистую смертность, частоту развития инфаркта миокарда, госпитализаций из-за ХСН, необходимости операций реваскуляризации коронарных артерий [7, 8]. Эта зависимость также прослеживается в популяциях пожилых людей, пациентов с ГБ, сахарным диабетом, больных, перенесших операцию коронарного стентирования [9]. Более того, повышенная ЧСС в покое — независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у здоровых мужчин и женщин [10]. ЧСС рассматривается как основной фактор, определяющий потребность миокарда в кислороде и уровень метаболических запросов организма. Урежение ЧСС с помощью β-адреноблокаторов сопровождается улучшением прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда [11]. При ХСН отрицательный хронотропный эффект β-адреноблокаторов в значительной мере объясняет уменьшение ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), сохранение энергетических ресурсов миокарда и снижение смертности [12].

Однако применение β-адреноблокаторов, показанных при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, в значительной степени ограничивается их побочными эффектами: повышением тонуса бронхов и периферических артерий, нарушениями физической и умственной работоспособности, эректильной дисфункцией и др. Отрицательный хроно-, дромо- и инотропный эффекты β-адреноблокаторов ограничивают их использование у пациентов с брадикардией, атриовентрикулярными блокадами, артериальной гипотензией, тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ [13]. Это обосновывает целесообразность применения препаратов, избирательно контролирующих ЧСС и не ухудшающих функциональное состояние организма, в частности селективного ингибитора If-каналов синусного узла ивабрадина [14]. Ивабрадин не только безопасен у пациентов с тяжелой ХСН, но и ограничивает у них ремоделирование ЛЖ [15—17].

Современные методы диагностики позволяют определять нарушения геометрии и функции сердца, выяснять их причины и механизмы развития, оценивать органопротективное влияние проводимой терапии [18, 19]. Между тем в процессе лечения нередко недостаточно внимания уделяется функциональному состоянию организма в целом — резерву его прямых и опосредованных физиологических реакций, направленных на поддержание гомеостаза [20]. В литературе отсутствуют сведения о влиянии терапии с применением ивабрадина на регуляторно-адаптивный статус (РАС) пациентов с тяжелой ХСН.

Цель исследования — определение эффективности терапии с использованием ивабрадина у пациентов с ХСН III функционального класса (ФК) на базе оценки его влияния на РАС.

Материал и методы

В исследование были включены 100 пациентов с ХСН III ФК на фоне ИБС и/или ГБ III стадии, которым назначали комплексную терапию (квинаприл, торасемид, спиронолактон). Кроме нее после рандомизации в 1-й группе (56 пациентов, максимально возможное количество), назначали метопролола сукцинат замедленного высвобождения (беталок ЗОК, АstraZeneсa≫, Швеция). Во 2-ю группу вошли 44 пациента, которым назначали ингибитор If-каналов ивабрадин (кораксан, Servier, Франция) в случаях, когда использование β-адреноблокаторов оказалось невозможным (противопоказания к применению, побочные эффекты, отказ пациентов) (табл. 1). Начальная доза метопролола сукцината составляла 12,5 мг/сут (в один прием), для ивабрадина — 10 мг/сут (в 2 приема). Титрование доз осуществляли с интервалом 2—4 нед до оптимальных, с учетом индивидуальной субъективной переносимости и показателей гемодинамики. На проведение исследования получено разрешение регионального Этического комитета. От пациентов, участвовавших в исследовании, получено письменное информированное согласие.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика обследованных пациентов с ХСН III ФК (M±m)

Примечание. ХСН — ...

Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М.