Терапия №4 / 2023
Амилоидная кардиомиопатия на фоне Т-клеточного лейкоза
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
2) Медицинский научно-образовательный центр ФГАОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»;
3) Больница Центросоюза Российской Федерации, г. Москва;
4) Московский медицинский институт «РЕАВИЗ»;
5) Московский научный исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Минздрава России, г. Москва;
6) ФГАУО ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье представлен клинический случай амилоидной кардиомиопатии, развившейся на фоне Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов. Описаны этапы диагностического поиска, проанализированы причины поздней диагностики заболевания. Дано патогенетическое обоснование механизмов развития плазмоклеточной моноклональной дискразии на фоне Т-клеточного лейкоза. Представленный клинический случай показывает сложность и многоэтапность диагностики амилоидной кардиомиопатии, необходимость быстрой постановки диагноза из-за быстрого прогрессирования заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время мы наблюдаем увеличение интереса к проблеме амилоидоза. С 1999 по 2018 г. публикационная активность, посвященная системному амилоидозу, увеличилась в 10 раз. Это связано с определенным прогрессом в диагностических и терапевтических стратегиях, появлением терапевтических вмешательств, способных улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании [1].
Самый важный фактор в клинике амилоидоза и в его системных проявлениях – тип белка, входящего в структуру амилоидной субстанции. В настоящее время описано 36 белков-предшественников: транстиретин, аполипопротеин‑1, лизоцим, легкие цепи иммуноглобулинов и т.д. Каждый белок имеет определенную тропность к органам и тканям, что и предопределяет многогранность клинической симптоматики [1]. Амилоидоз – это сосудистый диспротеиноз, нарушение белкового обмена с формированием фибриллярного белка, который аккумулируется в органах и тканях. Основные компоненты таких включений – фибриллярные белки (F‑компонент), которые плотно связываются с гликопротеидами плазмы (Р‑компонент), хондроитинсульфатами тканей, фибрином, иммунными комплексами, в результате чего формируется очень прочное вещество. Амилоидные депозиты влияют на функцию органов не только за счет механической компрессии; проявляется локальная цитотоксичность, свободные радикалы вступают в действие и запускают повреждение и апоптоз клеток [2, 3].
Основные типы амилоидоза сердца – амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов (AL) и транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП). Они составляют до 95% случаев амилоидной кардиопатии (АКМП). К редким случаям АКМП относят следующие белки-предшественники: сывороточный амилоид А, аполипопротеин A1 (AApoA1), тяжелые цепи иммуноглобулинов, альфа цепи фибриногена, гельсолин [4, 5].
Таким образом, при подозрении на АКМП в первую очередь необходимо проведение дифференциальной диагностики между ATTR-КМП и AL-КМП [1]. Актуальность поиска новых методов диагностики и терапии связана, с одной стороны, со значительными трудностями при постановке диагноза, с другой, с высоким уровнем смертности при амилоидной кардиопатии. Медиана выживаемости нелеченных пациентов с AL-амилоидозом с ХСН составляет <6 мес, а с транстиретиновой кардиомиопатией – менее 4 лет [5, 6].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка З., 60 лет, 24 ноября 2022 г. поступила в терапевтическое отделение Больницы Центросоюза РФ с жалобами на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, онемение кистей обеих рук.
Анамнез заболевания: пациентка считает себя больной с ноября 2021 г., когда у нее впервые возникли давящие боли за грудиной и она была госпитализирована в Региональный сосудистый центр (РСЦ).
При электрокардиографии (ЭКГ) – ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), депрессия сегмента ST до 0,5 мм в I, II, AVL, V3–V6. При эхокардиогрфии (ЭхоКГ) отмечалась склонность к гипокинезии задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Уровень высокочувствительного тропонина – 0,303 нг/мл. Пациентке была проведена коронароангиография (КАГ): гемодинамически значимых поражений коронарного русла выявлено не было, тип кровоснабжения правый. В общем анализе крови наблюдалась нейтропения (0,71×109/л) и лимфоцитоз (6,49×109/л), однако данные изменения интерпретированы не были. Пациентку выписали из РСЦ с диагнозом «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST».
В январе 2022 г. больная обращалась к врачу-неврологу с жалобами на онемение пальцев рук, жжение обеих кистей. При ультразвуковой допплерографии артерий верхних конечностей были обнаружены атеросклеротические бляшки без влияния на кровоток. Была выполнена электронейромиография, диагностировано умеренное демиелинизирующее поражение двигательных и сенсорных волокон n.medialis dextra et sinistra, что характерно для синдрома «карпального канала».
В начале августа 2022 г. в связи с изменениями в общем анализе крови (нейтропения и лимфоцитоз) пациентка обращалась к гематологу, ей было рекомендовано проведение стернальной пункции. В миелограмме: малоклеточный полиморфный стернальный пунктат, местами с агрегацией клеток. Заключение гематолога: «лейкемоидная реакция», рекомендовано динамическое наблюдение.
22 августа 2022 г. больная была госпитализирована в одну из московских клиник с жалобами на слабость и выраженную одышку для обследования и уточнения диагноза.
В общем анализе крови: нейтропения – 0,21×109/л; лимфоцитоз – 5,47×109; N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа; NT-proBNP) – 4136 пг/мл; высокочувствительный тропонин – 174 нг/л. В остальных лабораторных исследованиях клинически значимых изменений выявлено не было.
Для исключения системных заболеваний был выполнен иммуноблот, где отмечалось незначительное повышение антинуклеарного фактора (НЕр-2) – 1:160, тип свечения – ядерное крапчатое.
Данные ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд/мин. Рубцовые изменения нижней, переднеперегородочной области левого желудочка.
Данные ЭхоКГ: небольшое увеличение объема левого предсердий (ЛП) и правых камер сердца. Небольшая симметричная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Глобальная с...
