Амиодарон и дисфункция щитовидной железы

Одним из основных антиаритмических препаратов, используемых в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий, является амиодарон. Однако применение амиодарона может вызывать нарушение функционирования щитовидной железы и вопрос о его отмене или продолжении лечения должен решаться индивидуально для каждого пациента. Клинический опыт подтверждает, что в большинстве случаев выбор может быть сделан в пользу продолжения лечения оригинальным лекарственным средством. Развитие амиодарон-ассоциированного гипотиреоза и эутиреоидной гипертироксинемии не сопровождается потерей антиаритмической активности препарата, а его компенсация L-тироксином – возобновлением нарушений ритма. Развитие амиодарон-ассоциированного гипертиреоза сопряжено с потерей антиаритмической активности препарата, а его коррекция – с восстановлением этого эффекта.

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма – до 2 % населения развитых стран страдают этим видом аритмии. В связи с постарением населения к 2050 г. прогнозируется увеличение числа больных ФП в 2 раза. На фоне ФП риск инсульта повышается в 5 раз, а смертность – примерно в 2 раза. За последние 20 лет количество госпитализаций по поводу ФП увеличилось более чем в 2 раза.

Всероссийское научное общество кардиологов и Всероссийское научное общество аритмологов в 2011 г. приняли новые Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий [1]. Одним из основных антиаритмических препаратов (ААП), используемых в лечении этой категории больных, является амиодарон. Это один из наиболее изученных лекарственных препаратов, эффективность которого доказана более чем в 30 клинических исследованиях с участием около 25 тыс. пациентов. Амиодарон показан к профилактикие и купированию пароксизмов ФП, особенно для пациентов с органическими заболеваниями сердца (IA). Для больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV функциональных классов (ФК) или нестабильной ХСН II ФК амиодарон
в настоящее время является препаратом выбора (IB). При сочетании ФП и желудочковых аритмий также отдается предпочтение терапии амиодароном. Кроме того, амиодарон можно вводить внутривенно пациентам с ФП в остром периоде инфаркта миокарда для контроля частоты сердечных
сокращений и улучшения гемодинамики. После успешных катетерных абляций легочных вен амиодарон назначают существенно чаще прочих препаратов (пропафенона, соталола, флекаинида). Таким образом, можно констатировать, что при лечении ФП амиодарон во многих клинических ситуациях является препаратом выбора [1, 2]. Не менее важная роль отводится амиодарону в рекомендациях по профилактике внезапной смерти [3].Амиодарон был открыт Tondeur и Binon в 1960 г. как антиишемическое средство, а первое сообщение о его антиаритмическом действии появилось
в 1969 г. Препарат является представителем III класса ААП в классификации Vaughan Williams (1992), отличается способностью удлинять интервал QT за счет увеличения продолжительности потенциала действия и рефрактерности миокарда. Амиодарон является не только самым эффективным, но и
наиболее безопасным в плане развития проаритмических эффектов (после β-адреноблокаторов) препаратом: частота возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт” на фоне приема амиодарона составляет менее 1 %, в то время как у соталола гидрохлорида достигает 4–5 %, а некоторых препаратов I С класса – 20 % [4]. Удлинение интервала QT на 15 % и более с появлением зубца U при применении амиодарона является одним из предикторов эффективности препарата.

Основной недостаток амиодарона – развитие достаточно большого числа экстракардиальных побочных эффектов, таких как фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, повышение активности трансаминаз, периферические невропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения.
Частота встречаемости этих эффектов достигает 10–52 % [5]. Практически все эти побочные эффекты обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона.

Наиболее клинически значимым экстракардиальным побочным эффектом амиодарона считается нарушение функции щитовидной железы, которое наблюдается в 10–25 % случаев [6, 7] и значительно ограничивает область его использования лицами с патологией щитовидной железы. В первую очередь это связано с тем, что в 1 таблетке, содержащей 200 мг амиодарона, находится 75 мг йода. Пациенты, принимающие амиодарон, постоянно испытывают влияние избытка йода на щитовидную железу. Физиологической нормой йода является 100–200 мкг/ сут, следовательно, в 1 таблетке амиодарона содержится до 375 суточных физиологических доз йода [8].

Еще один важный момент – длительный период полувыведения. В среднем ежедневно высвобождается
9 мг неорганического йода, с которым и связывают йодную нагрузку. Предполагается, что избыток йода, высвобождаемый при метаболизме амиодарона, может приводить к индукции или манифестации аутоиммунных изменений в щитовидной железе. Риск тиреотоксического действия зависит
от возраста пациента и длительности приема препарата. У детей он повышен в 2 раза, у подростков – в 5, в возрасте старше 50 лет – в 3, старше 70 лет – в 6, при суточной дозе более 400 мг – в 8, при длительности приема более 3 лет – в 12, при исходной патологии щитовидной железы – в 19 раз.

Амиодарон снижает чувствительность клеток, особенно кардиомиоцитов, к тиреоидным гормонам, приводя к “местному” тканевому гипотиреозу [9]. Развитию этого состояния способству...

Т.В. Павлова, Е.Ю. Буланова, Д.В. Дупляков