Амиодарон: соотношение польза/риск

Амиодарон (Кордарон) является наиболее широкоприменяемым антиаритмическим средством. В обзоре рассматриваются фармакодинамика и фармакокинетика амиодарона, суммированы данные о его эффективности и показаниях к применению, представлена подробная информация о безопасности и переносимости этого препарата, в т. ч. о профилактике побочных эффектов. Подчеркивается, что уникальные фармакологические свойства амиодарона обеспечивают его высокую эффективность при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, профилактический эффект в отношении внезапной смерти, низкий аритмогенный потенциал, возможность применения у больных с дисфункцией левого желудочка, причем правильное применение препарата позволяет достаточно безопасно использовать его у большинства больных. По мнению кардиологов, амиодарон (Кордарон) остается препаратом номер один в аритмологической практике [4].

Амиодарон (Кордарон, Санофи–Авентис), введенный в медицинскую практику в 1962 г. в качестве средства для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в настоящее время приобрел статус самого широкоприменяемого в мире антиаритмического средства. Интерес к амиодарону особенно возрос в 1990–х гг., когда было продемонстрировано его благоприятное влияние на выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и, напротив, отрицательное влияние на жизненный прогноз антиаритмических препаратов (ААП) I класса. В последние десятилетия амиодарон был включен в европейские и североамериканские рекомендации по лечению различных кардиологических патологий, что обусловило дальнейший рост его применения. В 1998 г. доля амиодарона в структуре назначаемых ААП составляла в Европе 34,5 %, в Северной Америке – 32,8, в Латинской Америке – 73,8 [1].

Фармакодинамика амиодарона

В наиболее широкоиспользуемой классификации Vaughan Williams амиодарон относят к ААП III класса, замедляющим реполяризацию и увеличивающим продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда. Однако отнесение амиодарона к III классу ААП относительно условно, т. к. механизм действия препарата значительно шире. Фактически он определяется всеми четырьмя основными механизмами действия ААП:

• амиодарон блокирует калиевые и в меньшей степени натриевые и кальциевые каналы;
• обладает антиадренергическими свойствами (см. рисунок).

Антиадренергический механизм действия амиодарона отличается от такового бета–адреноблокаторов: он угнетает образование аденилатциклазы и способствует уменьшению количества

 бета–адренорецепторов [2]. В связи с этим препарат не вступает в конкурентные взаимоотношения с бета–адреноблокаторами и при совместном назначении усиливает действие последних. По–видимому, важную роль в антиаритмическом действии амиодарона играет и его способность тормозить синтез тироксина в щитовидной железе, а также превращение тироксина (Т₄) в трийодтиронин [3]. Последнее обусловлено структурным сходством амиодарона с Т₄ и значительным содержанием йода в молекуле препарата (75 мг йода/200 мг амиодарона – 37,5 %). Считают, что антиаритмическое действие амиодарона является результатом гипотиреоза на тканевом уровне [4].

Амиодарон угнетает автоматизм синусового узла и вызывает снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Кроме того, он увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного (АВ) узла, предсердий и желудочков, замедляет проведение импульсов во всех отделах проводящей системы сердца, включая дополнительные пути проведения. Максимальный эффект перорального амиодарона на синусовый и АВ узлы наблюдается примерно через 2 недели, рефрактерность в желудочках развивается медленнее, достигая максимума к 10–й неделе терапии [5].

В отличие от других ААП, амиодарон не оказывает выраженного отрицательного инотропного действия. Кроме того, снижению силы сокращения левого желудочка (ЛЖ) противодействует и вызываемое препаратом умеренное снижение системного сосудистого сопротивления [6]. Это позволяет применять амиодарон у больных сердечной недостаточностью (СН), в т. ч. с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Еще одним важным преимуществом амиодарона перед ААП других классов является низкий потенциал аритмогенного действия.

Наряду с антиаритмическим действием амиодарон оказывает и выраженный антиангинальный эффект, обусловленный как расширением коронарных артерий, так и уменьшением потребности миокарда в кислороде. Более того, он несколько снижает периферическое сосудистое сопротивление, мало влияя на уровень артериального давления [4].

Фармакокинетика амиодарона

Амиодарон медленно всасывается в желудочно–кишечном тракте. Его биодоступность при приеме внутрь составляет 35–65 %. Значительная часть препарата связывается с белками и липидами [8]. Это определяет большой объем распределения амиодарона (50 л) и его накопление в начале лечения практически во всех тканях, особенно в жировых включениях. Для насыщения всех мест связывания в организме требуется около 15 г препарата, поэтому его терапевтический эффект развивается медленно: начало эффекта – через 2–3 дня, максимум – через 8–12 недель. Стабильные концентрации амиодарона в крови в зависимости от индивидуальных особенностей пациента создаются через один или несколько месяцев. Даже при внутривенном введении антиаритмический эффект амиодарона достигает максимума лишь через несколько часов.

В клиренсе амиодарона определенную роль играет дейодирование, однако преимущественно препарат метаболизируется в печени с образованием активного метаболита – дезэтиламиодарона, который по антиаритмической активности не уступает амиодарону. Выведение амиодарона из организма начинается спустя несколько дней после начала терапии. Препарат экскретируется в основном с желчью и калом. Период полувыведения подвержен значительным межиндивидуальным колебаниям (от 6 до 180 дней), составляя в среднем 52 дня [8]. После прекращения приема амиодарона его выведение из организма продолжается е...

!-->

Е.А. Ушкалова