Фарматека №s1-13 / 2013
Анафилаксия: ключевые аспекты диагностики, лечения и профилактики в современных клинических руководствах
Рост числа непрогнозируемых, жизнеугрожающих, быстроразвивающихся случаев анафилаксии во всех возрастных группах фокусирует внимание врачей всех специальностей на ключевых вопросах оценки индивидуальных факторов риска, распознавания клинических симптомов и выборе стратегий вмешательств для улучшения ведения и прогноза потенциально фатальных анафилактических реакций. О значимости проблемы свидетельствуют многочисленные публикации по диагностике, лечению и профилактике анафилаксии, среди которых – иллюстрированное клиническое руководство по анафилаксии 2011 г. Этот документ Всемирной организации аллергологов, включивший предложения более 100 ведущих специалистов со всех континентов и основанный на данных лучших доказательных исследований, был дополнен новой информацией в 2012 г. Представлены основные положения этого руководства, которые обязан знать врач любой специальности. Это клинические критерии диагностики анафилаксии, необходимость использования адреналина при анафилаксии как препарата первой линии, современные лабораторные методы диагностики при бессимптомной сенсибилизации, новые стратегии иммуномодуляции для профилактики пищевой и инсектной анафилаксии, дискуссионные вопросы использования глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов.
Введение
В 2013 г. исполняется 100 лет с момента присуждения Нобелевской премии по физиологии и медицине Шарлю Рише в знак признания его работ по анафилаксии. Вместе с Полом Портье он обнаружил феномен, получивший название анафилаксии. Суть открытого ими в 1902 г. явления заключалась в том, что повторное введение антисыворотки к токсину морского анемона подопытной собаке, ранее хорошо переносившей введение гораздо больших ее доз, привело вместо защиты к смерти животного “на кончике иглы”. Термин “анафилаксия”, который в переводе с греческого означает отсутствие защиты, беззащитность, быстро распространился в мире среди ученых разных стран.
С точки зрения клинициста и сегодня анафилаксия остается сложнейшей междисциплинарной проблемой, поскольку может встретиться в практике врача любой специальности; нет уточненной информации о ее истинной частоте; наступление события и тяжесть реакций трудно прогнозируются; в спасении больного решающую роль играет фактор времени. Для улучшения результатов лечения и снижения риска рецидивов у лиц с анамнезом анафилаксии на национальном и международном уровнях разрабатываются современные клинические руководства, на которые следует опираться в клинической практике [1–5].
Определение и классификация
Наиболее часто используемые определения анафилаксии представлены в национальных клинических рекомендациях и позиционных статьях EAACI и WAO: “Анафилаксия – это тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности” или “Анафилаксия – это тяжелая аллергическая реакция, которая характеризуется быстрым началом развития и может привести к смерти” [1–3, 6]. Несмотря на то что во всех формулировках подчеркиваются понятные всем клиницистам ключевые признаки анафилаксии – скорость и тяжесть процесса, не снимаются с повестки вопросы гиподиагностики анафилаксии, неправильной интерпретации клинических симптомов, лабораторных тестов.
Анафилаксия как наиболее тяжелая форма аллергических реакций (АР) относится к неотложным медицинским состояниям. Часто, но не всегда анафилаксия обусловлена аллергическими механизмами, обычно IgE-зависимыми. Кроме того, встречается аллергическая (иммунологическая) не-IgE-обусловленная анафилаксия, в формировании которой принимают участие IgG и иммунные комплексы (ИК). Неаллергические анафилактические реакции (ранее называемые анафилактоидными, или псевдоаллергическими) также возможны (чаще у взрослых).
В соответствии с современной номенклатурой АР Всемирная организация аллергологов (World Allergy Organisation – WAO) предлагает использовать термин “аллергическая анафилаксия” для описания иммуноопосредованных реакций с вовлечением IgE, IgG или ИК. Для реакций с участием неиммунологических механизмов используется термин “неаллергическая анафилаксия”. В ряде случаев причину активации тучных клеток (ТК; с повышением в моче уровней гистамина и сывороточной триптазы) не удается выявить, и тогда используется термин “идиопатическая анафилаксия” [7–9].
Принципы диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с аллергической и неаллергической анафилаксией аналогичны [7, 10–13].
Эпидемиология
Распространенность анафилаксии, вызванной разными причинами, среди населения разных стран не известна. Имеющиеся данные следует интерпретировать с осторожностью в силу отсутствия унифицированного определения анафилаксии, гипо- и гипердиагностики, неправильного кодирования диагноза по МКБ-10. Так, при сравнении двух популяционных исследований, проведенных в США (Рочестер, штат Миннесота, 1990–2000; Сиэтл, штат Вашингтон, 1991–1997) ежегодная частота распространенности анафилаксии с поправкой на пол и возраст оценивалась соответственно как 49,8 и 10,5 случаев на 100 тыс. человеко-лет. В Рочестерском проекте наиболее высокие показатели распространенности анафилаксии были выявлены в возрастных группах 0–9 лет (75,1 на 100 тыс. человеко-лет) и 10–19 лет (65,2 на 100 тыс. человеко-лет) [14–16].
Авторы других публикаций отмечают, что анафилаксия не является редким диагнозом, частота ее встречаемости растет, особенно среди лиц молодого возраста (в первые два десятилетия жизни). До 15-летнего возраста несколько чаще анафилаксия развивается среди лиц мужского пола, после 15 лет – женского [7, 17].
О роли гиподиагностики и неправильного кодирования диагноза, влияющих на вариабельность показателей распространенности анафилаксии, косвенно свидетельствует удельный вес постановки этого диагноза в отделениях неотложной помощи. Из 12,4 млн обращений по поводу аллергии в 1993–2004 гг. только в 1 % случаев был выставлен диагноз анафилаксии, а от 21 до 57 % случаев пищевой аллергии или анафилаксии не получили соответствующих правильных кодов и рассматривались как “неизвестные аллергические реакции” [18, 19].
В отделении неотложной помощи в Нью-Йорке код анафилаксии получили 62 случая, а еще 151 случай, соответствующий критериям анафилаксии и лечившийся адреналином, был зарегистрирован под кодом простой аллергической реакции. Дл...
