Анальгетический арсенал клинициста

В обзоре приведены основные этапы формирования болевого ощущения, даны клиническая классификация боли и методы ее объективной оценки, позволяющие осуществлять выбор эффективной терапевтической стратегии. Особое внимание уделено подбору препаратов с учетом коморбидности пациента, а также анализу данных исследований безопасности и эффективности упомянутых лекарственных средств.

Можно постулировать, что одним из наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов любого профиля является боль, поскольку зачастую именно ее присутствие вынуждает человека обращаться за медицинской помощью. Однако ежедневное курирование пациентов, испытывающих боль, способно сделать этот симптом обыденным в глазах врача, лишить клинициста желания пристрастного анализа причин появления боли, обоснованного выбора анальгетического препарата с учетом индивидуальных рисков.

Определение боли и ее классификация

Актуальное определение термина «боль» подразумевает наличие неприятного сенсорного и эмоционального переживания, вызванного истинным или потенциальным повреждением ткани (IASP 1979). Восприятие боли человеком сугубо индивидуально и может зависеть от его генетических особенностей, пола, возраста, конституции, а также быть подверженным влиянию социально-культурных, гендерных факторов [1]. Известно, что пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль в послеоперационном периоде по сравнению с афро- или латиноамериканцами, азиатами, что создает заманчивые перспективы исследований по поиску генетических предпосылок чувствительности к боли [2].

В зависимости от длительности выделяют острую и хроническую боль, длящуюся свыше 3 месяцев [3]. Как правило, острая боль возникает в ответ на повреждение тканей, способствует локализации данного повреждения и его отграничению от здоровых тканей, обеспечению иммобилизации для заживления ран и сопровождается выраженной нейроэндокринной реакцией. Различают следующие виды острой боли:

• поверхностная соматическая, точно локализована, носит колющий, жгучий характер (например, кожный порез);
• глубокая соматическая, менее локализованная, тупая, ноющая (встречается при заболеваниях суставов, сухожилий);
• висцеральная, диффузно распределенная, вегетативно окрашенная (сопровождает поражение внутренних органов и их оболочек).

Хроническая боль отличается длительным присутствием – свыше 3 месяцев, ослабленной нейроэндокринной реакцией, выраженными нарушениями сна, аффективными расстройствами, приводящими к болевому поведению и социальной дезадаптации. Стойкий болевой синдром плохо поддается лечению стандартными дозами анальгетиков и может быть обусловлен онкологической и неонкологической причинами. К последним относят заболевания с системным поражением соединительной ткани, патологию опорно-двигательного аппарата (системная склеродермия, артриты), а также заболевания центральной нервной системы. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота хронической боли в популяции колеблется в широком диапазоне (от 2 до 49%) и обусловливает 11,3–40% всех обращений к врачу первичного звена, отличаясь неуклонным ростом распространенности [4]. Хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эмоционально-стрессовыми факторами, ее встречаемость выше среди женщин и пациентов старшего возраста, у лиц с низким уровнем дохода.

Ощущение боли формируется при термическом, механическом, химическом или ином раздражении кожных рецепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов, сопровождающимся генерацией импульсов, достигающих отделов нервной системы, где осуществляется их спинальная модуляция [5]. Итогом данной модуляции может явиться как усиление боли из-за ответа на стимулы ранее интактных нейронов, так и ее ослабление по причине супраспинального или сегментарного ингибирования, т.н. воротного контроля боли. Суть последнего заключается в том, что импульсы, проходящие по тонким периферическим волокнам, открывают «ворота» в нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов и сформировать ощущение боли. Закрыть «ворота» способны тормозящие импульсы, нисходящие из высших отделов нервной системы, а также импульсы, проходящие по толстым периферическим волокнам. Генерация таких импульсов достигается в результате растирания, поглаживания тканей в месте повреждения, аппликации разогревающих мазей или чрескожной электронейростимуляции, создающих контрраздражение, что и лежит в основе эффективности т.н. отвлекающей терапии [2]. Дальнейшим проводником болевого импульса являются классические нервные пути, заканчивающиеся в таламусе, осуществляющем координацию ноцицепции в центральной нервной системе. Эмоциональную окраску боль приобретает в лимбической системе; анализ, центральная модуляция и формирование ответа осуществляются в постцентральной извилине коры головного мозга.

Таким образом, становится понятной клиническая классификация боли, выделяющая ноцицептивную боль, формирующуюся при раздражении ноцицепторов; нейропатическую боль, возникающую вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не связанную с раздражением ноцицепторов, и психогенную боль, обусловленную личностными характеристиками каждого индивида [6]. Кроме того, получают объяснение и клинические паттерны для каждого из представленных типов боли, и эффективные методы обезболивания. Так, ноцицептивная боль часто носит острый характе...

А.С. Михайлова