Аналитический обзор национальных и международных клинических рекомендаций по ведению беременности, осложненной задержкой роста плода

Задержка роста плода (ЗРП) осложняет около 10% беременностей, является ведущей причиной мертворождения, неонатальной смертности и заболеваемости, в рамках концепции фетального и перинатального программирования оказывает эффекты метаболического импринтинга.
Среди больших акушерских синдромов ЗРП занимает особое место, в первую очередь из-за отсутствия клинических проявлений, в связи с чем современная акушерская тактика основана исключительно на функциональных методах диагностики состояния плода. Существующие клинические рекомендации и протоколы по данному вопросу значительно облегчают задачу врачам-клиницистам в случаях принятия решения об экстренном родоразрешении. Вместе с тем клинические ситуации, требующие балансирования между пролонгированием беременности и риском антенатальной гибели плода, требуют тщательного мониторинга конкретных анатомических зон плодово-плацентарного кровообращения в зависимости от срока беременности. Данный обзор посвящен анализу отечественных (РОАГ) и международных (FIGO, ISUOG, SMFM, ACOG) клинических рекомендаций и протоколов с целью возможности формирования консенсусного подхода, а при необходимости – определения направлений дальнейших исследований для стандартизации акушерского менеджмента беременных с ЗРП. 
Заключение: По нашему мнению, будущие исследования должны быть перенесены в плоскость определения дифференцированных показателей тестов функциональной диагностики в зависимости от предполагаемой массы плода, гестационного возраста, состояния пациентки и особенностей развития новорожденных. Подобный практический подход, основанный на проведении рандомизированных исследований, и внедрение его в клинические рекомендации позволят снизить перинатальную заболеваемость и смертность, а также улучшить отдаленные исходы при поздней ЗРП. 

Вклад авторов: Ходжаева З.С. – руководство исследованием, написание и финальное редактирование текста статьи; Столярова Е.В. – написание текста статьи; Холин А.М. – подбор источников литературы, редактирование текста статьи; Гус А.И. – редактирование текста статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Данная статья подготовлена в рамках научно-исследовательской работы (№ ЕГИСУ НИОКТР: 121040600408-4) в соответствии с государственным заданием ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России на 2023–2024 гг.
Для цитирования: Ходжаева З.С., Столярова Е.В., Холин А.М., Гус А.И.
Аналитический обзор национальных и международных клинических рекомендаций по
ведению беременности, осложненной задержкой роста плода.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 5-13
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.93

Задержка роста плода (ЗРП) осложняет до 10% беременностей и является ведущей причиной мертворождения, неонатальной смертности, а также источником развития ближайших и отдаленных последствий для здоровья ребенка [1, 2]. Согласно данным литературы, на долю ЗРП и маловесных для гестационного возраста плодов (МГВ) приходится 28–45% всех мертворождений [3, 4], которые в 30% случаев происходят в конце III триместра беременности [5].

При анализе современных зарубежных и отечественных клинических рекомендаций (КР) и протоколов по ведению беременности, осложненной ЗРП, отмечается неоднозначность клинических подходов, в частности, в отношении критериев постановки диагноза, кратности мониторинга состояния плода, показаний к госпитализации, сроков и методов родоразрешения. Уточнение этих вопросов позволит приблизиться к решению дилеммы выбора риска ятрогенных преждевременных родов или антенатальной гибели плода при рассматриваемой патологии.

Классификация

Выделение двух фенотипов ЗРП с ранним и позд­ним началом имеет решающее значение как при ведении беременности – от диагностики до родоразрешения, так и при определении прогноза. В крупном проспективном исследовании был определен порог отсечки в 32 недели при постановке диагноза и 37 недель при родоразрешении ранней и поздней ЗРП, при которых различия для перинатальных исходов максимальны [6].

Диагностика

В отечественных и зарубежных руководствах признается, что фраза о «невозможности плода достичь своего генетически запрограммированного потенциала роста» в определении ЗРП имеет в большей степени философское, нежели клиническое значение.

Традиционно диагноз ЗРП устанавливался при значениях предполагаемой массы плода (ПМП) или окружности живота (ОЖ) менее 10-го процентиля по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. Однако отсутствие четких правил применения номограмм роста для 3-го и 10-го процентилей при расчете ОЖ и ПМП ограничивает их реализацию [8–10]. В дальнейшем в критерии диагноза ЗРП был включен показатель кровотока в артерии пуповины (ПА) [11]; а в 2013 г. Дельфийский консенсус в определенной степени позволил установить различия между ранней и поздней ЗРП, дополнив определение допплеровскими характеристиками кровотока в различных сосудах [12].

В определение ЗРП по консенсусу Delphi в качестве дополнительного параметра для диагностики ранней ЗРП было включено цветовое допплеровское картирование (ЦДК) маточных артерий (МА), а в качестве дополнительного критерия для поздней ЗРП – церебро-плацентарное соотношение (ЦПО) [12–15]. Предложенные консенсусом критерии диагностики вошли в руководства Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISOUG) и КР Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ).

В недавнем исследовании было показано, что применение критериев Delphi относительно определения ЗРП на основании показателя ПМП менее 10-го процентиля, принятое в рекомендациях Общества медицины матери и плода (SMFM) и Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG) [16, 17], демонстрирует меньшую чувствительность, однако улучшает прогнозирование неблагоприятных исходов для плода [18]. Так, при ПМП/ОЖ менее 10-го процентиля риск анте­натальной гибели в 5 раз выше, чем у плодов с ПМП/ОЖ более 10-го процентиля [19]. Кроме того, дети с ПМП ниже порога отсечки имеют более низкие показатели неврологического развития [2]. Необходимо отметить, что диагноз, основанный только на ПМП или ОЖ, зависит от используемых диаграмм роста [20]. Наконец, применение выше­указанного определения ЗРП может повышать риск гипердиагностики, необоснованного ятрогенного вмешательства и преждевременного родо­­раз­решения конституционально малых, но здоровых плодов. В национальных рекомендациях пороговое значение ПМП, равное 10-му процентилю, часто применяется в связи с простым и прагматичным подходом к диагностике, который позволяет выявить большее количество беременных с ЗРП. Для объективизации показателя ПМП в настоящее время рекомендуется для оценки роста плода использовать кастомизированные номограммы роста [18].

Ведение беременности и мониторинг состояния плода

Широко рекомендованы минимальный двухнедельный интервал оценки ПМП с помощью ультразвуковой диагностики и комплексный подход к мониторингу, заключающийся в комбинации ЦДК с оценкой биофизических параметров с помощью кардио­токографии (КТГ)/компьютеризированной КТГ (кКТГ) или биофизического профиля (БФП). Вместе с тем унифицированных рекомендаций относительно частоты мониторинга и оптимального сочетания проводимых методов контроля до настоящего времени не представлено.

Госпитализация

ЗРП не является показанием для госпитализации сразу после постановки диагноза. В протоколах FIGO критерием для госпитализации является обнаружение нулевого конечно-диастолического кровотока (КДК) в ПА. SMFM рекомендует стационарное лечение при необходимости мониторинга за состоянием плода более 3 раз в неделю, котор...

Ходжаева З.С., Столярова Е.В., Холин А.М., Гус А.И.