Акушерство и Гинекология №4 / 2014
Анализ адекватности диагностики цервикальной патологии в Нижегородской области. Пути решения проблемы
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России
Цель исследования. Проведение анализа совпадений клинических диагнозов и морфологических заключений при различных состояниях шейки матки среди жительниц Нижегородской области.
Материал и методы. Проанализированы 956 бланков морфологических заключений исследования фрагментов шейки матки, полученных в результате эксцизий, произведенных пациенткам с цервикальной патологией за период 2008–2011 г.
Результаты. В 39% случаев выявлено расхождение клинических диагнозов, указанных в бланке, с гистологическими. В 92,2% случаев при исследовании биопсийного материала выявлены доброкачественные заболевания шейки матки, что свидетельствует о необоснованности проведенной инвазивной диагностики.
Заключение. Выявленные недостатки демонстрируют необходимость разработки нового поэтапного диагностического алгоритма выявления патологии шейки матки с включением оптических и молекулярно-биологических методов исследования.
В современной онкологии рак шейки матки (РШМ) является, пожалуй, единственной локализацией, где сконцентрированы одновременно успехи (в изучении этиологии и патогенеза, ранней диагностике, лечении и профилактике) и множество сомнений [1]. Ежегодно в мире регистрируется 510 000 новых случаев цервикального рака, более половины женщин (288 000) умирают в течение первого года заболевания [2–5]. В последнее десятилетие сложились крайне неблагоприятные тенденции в эпидемиологии злокачественного поражения шейки матки: рост заболеваемости РШМ (с 15,1 до 17,3 на 100 тысяч населения в России), особенно в группе женщин до 40 лет (на 64,2%), в группе россиянок моложе 29 лет прирост составил 150% [6–14]. Это связано с высоким уровнем инфицированности папилломавирусной инфекцией (ПВИ), которой отводится ведущая роль в этиологии РШМ, и отсутствием программы общегосударственного скрининга. Известно, что РШМ развивается поэтапно, в связи с чем возникновение инвазивных форм может быть предупреждено. Не случайно в 1964 г. Ч. Камерон писал: «…если женщина умирает от рака шейки матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти» [15]. Автор подчеркивал, что применение современных методов диагностики предраковых заболеваний, частота возникновения которых составляет 10,7–38,8% [16], должно свести на нет смертность от этой патологии.
В тех странах, где проводится организованный цитологический скрининг и адекватно лечат выявленные с его помощью предраковые изменения, заболеваемость РШМ существенно снижается [17]. В России, в отсутствие общегосударственной скрининговой программы, осуществляется оппортунистический скрининг, результаты которого следует признать неудовлетворительными: более чем в 40% случаев болезнь диагностируется на запущенных стадиях [18].
Что касается стандартных методов диагностики патологии шейки матки, то возможности их ограничены. В частности, около 30% случаев инвазивного РШМ являются результатом ошибок цервикального скрининга [19]. Одним из базовых методов диагностики является кольпоскопия (КС), проведение которой показано при выполнении прицельной биопсии и при динамическом наблюдении в ходе консервативного лечения. Однако выраженные патологические изменения, выявленные с помощью КС, не всегда соответствуют тяжелым гистологическим изменениям. Нередко обширные участки плоскоклеточной метаплазии или поражений слабой степени принимают за более тяжелые, а небольшие очаги поражений тяжелой степени пропускаются [20]. Также к трудностям для клинициста, выполняющего кольпоскопическое исследование, можно отнести сочетание элементов HSIL с компонентами LSIL, клетки которого могут доминировать и маскировать HSIL [21].
Неслучайно на долю ложноположительных и ложноотрицательных кольпоскопических заключений приходится 4–33% и 5–62% соответственно [19, 22, 23]. 52% цитогистологических расхождений вызваны ошибками при взятии биопсии под контролем КС, а 62,1% пациенток с окончательным диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) III степени не имели этого диагноза в прицельном биоптате шейки матки [24, 25].
Бесспорно, золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование, но иностранные авторы указывают, что в случае патологии шейки матки чувствительности 90–100% оно достигает лишь при наличии не менее трех биоптатов [26]. Неслучайно, даже сделав конизацию шейки матки, можно не диагностировать рак. Риск пропуска инвази...
