Анализ эффективности нефропротекции с применением малобелковой диеты и кетоаналогов аминокислот у пациентов с хронической болезнью почек

Цель. Анализ эффективности нефропротекции у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), находившихся под наблюдением участковых врачей (до 72,1 мес), соблюдавших традиционную малобелковую диету (МБД) или МБД в сочетании с назначением препаратов кетоаналогов аминокислот (КА/АК). Материалы и методы. 63 больных ХБП III–IV стадии, обусловленной в основном гломерулонефритами, распределены в 3 группы: 1-я группа – 31 пациент (53,3±3,1 года, М/Ж – 18/13), соблюдавший МБД в комбинации с КА/АК, 2-я группа – 22 пациента (54,9±3,2 года; М/Ж – 13/9), получавших МБД без КА/АК, 3-я группа – 10 пациентов (51,7±4,2 года; М/Ж – 6/4) с естественным течением ХБП, 4-я группа (контроля) – 30 здоровых лиц (52,3±2,2 года; М/Ж – 16/14). Изучены в динамике скорость клубочковой фильтрации, показатели систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), уровни гемоглобина (Hb), суточная протеинурия, основные показатели белкового, липидного, форфорно-кальциевого метаболизма. Результаты. Темпы снижения СКФ в 1-й группе (-0,78 мл/мин/год) были значительно ниже, чем во 2-й (-4,9 мл/мин/год). В конце периода наблюдения начало заместительной почечной терапии потребовалось 9,7% пациентов из 1-й группы, 18,1% из 2-й и 40% из 3-й группы. Проведение нефропротекции на фоне МБД и приема КА/АК позволило у всех пациентов 1-й группы достичь целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.), уменьшить протеинурию, улучшить показатели метаболизма липидов, предупредить снижение уровня Hb и нарушения белкового и фосфорно-кальциевого обменов. При проведении нефропротекции во 2-й группе на фоне стандартной МБД без приема кетоаналогов аминокислот САД несколько снизилось, ДАД не изменилось, снижение суточной протеинурии было менее значимым, чем в 1-й группе; отсутствовала отрицательная динамика показателей белкового и фосфорно-кальциевого обменов, незначительно повысились уровни общего ХС и ЛВП. В 3-й группе пациентов, не соблюдавших рекомендации по нефропротекции, выявлена отрицательная динамика всех изучаемых показателей. Заключение. Нефропротекция на фоне МБД с назначением КА/АК у пациентов с ХБП III–IV стадии является более эффективной, чем стандартная МБД, в плане замедления темпов снижения СКФ, коррекции АГ, снижения протеинурии, сохранения уровня Нb, профилактики нарушений белкового и фосфорно-кальциевого метаболизма, коррекции нарушений липидного обмена.

Хроническая болезнь почек (ХБП) во всем мире, в том числе в России, приобретает все большую медицинскую и экономическую значимость. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (СД). Практически у каждого 10-го человека в общей популяции отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1]. В России только у лиц молодого возраста в 16% случаев выявляется снижение СКФ, при этом ежегодный прирост числа больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), составляет 10,5%, а средний возраст таких больных — 47—50 лет, т.е., страдает молодое трудоспособное население [2].

Доказана связь сниженной расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессированием ХБП и риском развития острого повреждения почек [3—5].

Принципы консервативной кардионефропротективной терапии, имеющей решающее значение в торможении прогрессирования дисфункции почек и сердца с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде терминальной почечной недостаточности и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), разработаны и изложены в национальных и международных рекомендациях по ХБП [6—9]. В основе стратегии кардионефропротекции у пациентов с ХБП положены контроль артериальной гипертонии (АГ) [10], профилактика ССО [11, 12], коррекция нарушений липидного обмена [13—15].

Ограничение употребления поваренной соли замедляет прогрессирование ХБП [16], а ограничение белка у пациентов с поражением почек и протеинурией, по данным субисследования А MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [17, 18], способствует замедлению снижения СКФ и удлинению додиализного периода у пациентов с ХБП, особенно с исходно сниженной функцией почек, соответствующей IIIа стадии и последующим уровням снижения СКФ по градации KDIGO (2012) [8].

На III стадии ХБП рекомендовано снижение потребления белка до 0,8 г/кг/сут и на IV стадии — от 0,6 до 0,3 г/кг/сут с назначением препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов с целью профилактики белково-энергетической недостаточности [18, 19].

В последние годы появляются убедительные данные в пользу сочетанного применения малобелковой диеты (МБД) и кетоаналогов незаменимых аминокислот у больных ХБП на додиализных стадиях, позволяющего не только удлинить додиализный период и предупреждать белково-энергетическую недостаточность, но и достигать лучшего контроля AГ, индекса массы тела; нарушений кислотно-щелочного, фосфорно-кальциевого, белкового и липидного обменов; уровня гемоглобина (Hb) и эритроцитов при меньшей дозе эритропоэтина; снижать выраженность уремической интоксикации и степень риска развития ССО. Применение МБД способствует повышению концентрации в плазме крови уровней альбумина, трансферрина, холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП), снижению уровня общего ХС при исходно сниженном уровне альбумина в плазме [20—25].

Результаты рандомизированного клинического исследования, изучавшего влияние МБД на выживаемость больных ХБП IV—V стадии при долгосрочном наблюдении (48 мес), показало, что ограничение белка в диете в сочетании с кетоаналогами аминокислот не приводит к белково-энергетической недостаточности и не оказывает отрицательного влияния на прогноз (раннее начало диализа и риск смерти) [26]. В проспективном наблюдении в течение 90±6,3 мес 102 пациентов c ХБП на додиализной стадии (возраст 62,4±11,3 года), получавших строгую МБД (33,4±24 мес), показано увеличение выживаемости пациентов и додиализного периода на 15,4 мес [27]. В исследовании с участием 200 больных ХБП III—IV стадии с хроническими гломерулонефритами (возраст 46,7 года) с длительностью ХБП 5,2 года и падением СКФ на 4 мл/мин/год у пациентов, получавших МБД (белок 0,6 г/кг/сут в период от 6 мес до 2,5 года) получено замедление снижения СКФ на 0,8 мл/мин/год и на 2 мл/мин/год через 2,5 года, что позволило отсрочить начало диализа на 12 мес. По данным исследования MDRD (1994), применение МБД в течение 4,5 года отдалило потребность в диализе на 11 мес у пациентов с уровнем клубочковой фильтрации от 25 до 10,5 мл/мин при линейном характере ее снижения 4 мл/мин/год.

Клинические рекомендации по кардио- и нефропротекции у больных ХБП достаточно полно отражены в литературе: итоги исследований ACCOMBLISH, EDVANCE, ALTITUDE, CARRESS-HF, ONTARGET, ROADMAP, SHARP; национальные, Европейские и международные клинические рекомендации научных обществ и ассоциаций нефрологов, кардиологов, обществ по АГ (KDIGO, KDOQI, ESH/ESC). Несмотря на возможности консервативной ренопротективной терапии, имеющей решающее значен...

Сигитова О.Н., Архипов Е.В., Ким Т.Ю.