Анализ факторов риска дистоции плечиков плода в родах у женщин с сахарным диабетом

Цель: Провести анализ факторов риска дистоции плечиков (ДП) плода в родах у женщин с сахарным диабетом (СД) и оценить вклад установленных детерминант неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов в реализацию данного осложнения.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Беременные с различными типами СД, родоразрешенные за 10 лет (2008–2017 гг., n=3261), составили следующие группы сравнения: СД1 на постоянных подкожных инъекциях инсулина (ППИИ; n=60), СД1 на множественных инъекциях инсулина (МИИ; n=446), СД2 на диете (n=95), СД2 на инсулинотерапии (n=134), гестационный СД на диете (n=1652), гестационный СД на инсулинотерапии (n=735), контрольная группа (n=139). Для расчета риска и оценки вклада определенных детерминант в развитие ДП проводился расчет отношения шансов (ОШ). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS v 23.0.
Результаты: Одним из наиболее значимых факторов риска ДП плода в родах являлась масса плода: при наличии СД минимальная масса плода, при которой значимо повышается риск ДП, составила 4250 г, при массе плода, превышающей 4750 г, ОШ риска ДП увеличивалось в 5 раз (ОШ 4,86; 95% ДИ 1,32–14,5). Другими значимыми факторами риска являлись: возраст матери (>30 лет), прегестационный индекс массы тела (>30 кг/м2), уровень гликированного гемоглобина в I триместре (>6,5%) и гестационная прибавка массы тела более 15 кг. В то же время установлено, что стаж СД не являлся предиктором ДП плода у женщин с СД.
Заключение: Индивидуальная оценка установленных факторов риска позволит оптимизировать алгоритм рационального ведения беременности, выбор способа и срока родоразрешения, тем самым снизив частоту развития ДП плода у пациентов с СД.

По оценкам Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), в 2021 г. распространенность сахарного диабета (СД) среди взрослого населения составила 9,3% (537 млн человек) и при сохранении такого темпа прироста достигнет 10,9% (783 млн) к 2045 г. [1]. СД осложняет течение 16,7% беременностей, из которых 10,6% приходится на прегестационные типы (СД 1 и 2 типов), 9,1% – на манифестный (впервые выявленный во время беременности) диабет, 80,3% – на гестационный СД (ГСД) [1]. Достижения последних лет в области акушерской диабетологии позволили пролонгировать беременность у женщин с СД и снизить частоту развития осложнений как со стороны матери, так и новорожденного [2]. Однако риски неблагоприятных исходов беременности, протекающей на фоне СД, все еще превышают таковые в общей популяции.

Достоверно доказано, что на фоне нарушения углеводного обмена у матери происходит избыточный рост плода с формированием его макросомии [3]. Макросомия связана с риском родового травматизма не только со стороны матери (глубокие разрывы тканей промежности, гипотоническое кровотечение, осложненное течение послеродового периода), но и со стороны новорожденного (дистоция плечиков (ДП), травмы плечевого сплетения, смещение шейного отдела позвоночника вследствие чрезмерной экстракции в родах, неврологическая патология). Макросомия плода может развиваться с пропорциональным увеличением всех фетометрических параметров (конституциональный тип) или с увеличением размеров груди и живота относительно размеров головки плода (асимметричный тип) [3].

Одним из самых частых осложнений вагинальных родов при макросомии плода является ДП, при которой после рождения головки плечо ребенка встречает препятствие в виде лобковой или крестцовой кости матери, и дальнейшее продвижение его туловища приостанавливается. Развитие данного осложнения характеризуется высоким риском интранатальной заболеваемости и смертности, а для его преодоления возникает необходимость в проведении дополнительных родовых маневров для успешного родоразрешения [2]. К наиболее значимым факторам риска развития ДП плода авторы относят макросомию плода, наличие СД и ожирения у матери [4–8].

Макросомия плода является важным фактором риска развития у него ДП в родах. Макросомией плода принято считать превышение им антропометрических показателей более 90-го перцентиля для срока гестации или массу ребенка при рождении более 4000 г. Исследование Overland E.A. et al. (2012) продемонстрировало прямую зависимость между массой плода и отношением шансов (ОШ) риска ДП: 3500–3999 г (OШ – 3,2), 4000–4499 г (ОШ – 17,2), 4500–4999 г (ОШ – 60,3), более 5000 г (ОШ – 176,52) [4]. Однако существуют сведения о том, что большая часть детей, родившихся массой более 4500 г, не имели подобного осложнения в родах, а в 48% случаев ДП возникала даже при массе плода менее 4000 г [5]. Не менее важным фактором риска ДП являются анамнестические данные о развитии ДП плода во время предыдущих родов. В случае наличия этого осложнения у матери в анамнезе частота ДП в 10 раз выше по сравнению с общепопуляционными показателями [5, 6].

Установлено, что независимым фактором риска развития ДП является не только макросомия плода, но и наличие СД у матери: ОШ 2,23 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,00–2,48) [7, 8]. Повышение этого риска при СД связано с развитием у плода симптомокомплекса диабетической фетопатии (ДФ). При ДФ жировая ткань у плода скапливается неравномерно: большая ее часть локализуется в верхней половине туловища. Рост жировой ткани закономерно приводит к увеличению массы плода и в сочетании со скоплением жира преимущественно в области плечевого пояса обуславливает повышение риск возникновения ДП в родах.

Учитывая крайне неблагоприятное влияние ДП на перинатальные исходы, существует необходимость в разработке доступных моделей прогнозирования данного осложнения родов у женщин с СД.

Цель работы: провести анализ факторов риска ДП плода в родах у женщин с СД и оценить вклад установленных детерминант неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов в реализацию данного осложнения.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург (Diabetes In Pregnancy StudY, DIPSY). План исследования и представление работы полностью соответствуют Руководству STROBE к описанию когортных исследований [9]. Проведение данного исследования одобрено локальным Этическим комитетом (выписка из протокола № 83 от 21.04.2017 г.).

Беременные с различными типами СД, родоразрешенные за 10 лет (2008–2017 гг., n=3261), составили следующие группы сравнения:

• 1 – СД 1 типа (n=506);
• 1a – получавшие постоянные подкожные инъекции инсулина (ППИИ) – 60 (11,86%);
• 1b – получавшие множественные инъекции инсулина (МИИ) – 446 (88,14%);
• 2 – СД 2 типа (n=229);
• 2a – получавшие диету – 95 (41,5%);
• 2b – получавшие инсулинотерапию – 134 (58,5%);
...

Капустин Р.В., Коптеева Е.В., Алексеенкова Е.Н., Цыбук Е.М., Аржанова О.Н., Коган И.Ю.