Анализ хирургических осложнений реконструктивно-пластических операций по классификации Clavien–Dindo

Введение. Систематизация хирургических осложнений долгое время представляла собой серьезную проблему в силу того, что разные виды хирургических вмешательств кроме последствий общего характера имели и сугубо индивидуальные проявления. Созданная в 1992 г. и усовершенствованная в 2004 г. классификация Clavien–Dindo была успешно испытана в хирургических центрах разных стран и признана важным инструментом качественной оценки хирургических осложнений. Цель – совершенствование реконструктивно-восстановительных операций за счет систематизации осложнений на основе классификации Clavien–Dindo. Материалы и методы. Проанализированы результаты заместительной илеоцистопластики больным (n=95) микроцистисом туберкулезной и иной этиологии. В 50 (52,6%) случаях длина кишечного фрагмента составила 30–35 см (1-я группа), в 45 (47,4%) – 45–60 см (2-я группа). Результаты. Ранние осложнения II степени развились у 11 (22,0%) пациентов 1-й группы и у 13 (28,9%) – 2-й группы, IIIа-степени – у 5 (10,0%) и 6 (13,3%), IIIb – у 9 (18,0%) и 12 (26,7%) соответственно. Серьезные осложнения IVa- и IVb-степеней отмечены с одинаковой частотой в обеих группах – по 1 (2,0 и 2,2%) случаю. Осложнение V степени с летальным исходом зафиксировано только во 2-й группе наблюдения (1/45; 2,2%). Поздние осложнения зарегистрированы у 63/94 (67,0%) пациентов: в 1-й группе – у 26 (16 терапевтических и 10 хирургических), во 2-й группе – у 37 (24 терапевтических и 13 хирургических), что свидетельствует о достоверном увеличении их частоты в контрольной группе (p<0,05). В 1-й группе трансуретральную резекцию уретрорезервуарного анастомоза и реимплантацию мочеточника выполняли реже, чем во 2-й группе, при этом с одинаковой частотой осуществляли трансуретральную резекцию простаты. В то же время перкутанная нефростомия в 1-й группе применялась чаще – в 6% случаев против 4,5% во 2-й группе. После кишечной цистопластики укороченным фрагментом подвздошной кишки объем единовременно выпущенной мочи оказался достоверно меньшим, но соответствовал физиологической норме (более 150 мл). Созданный неоцистис характеризовался достаточной емкостью, минимальным количеством остаточной мочи, эффективным опорожнением, удовлетворительной функцией удержания мочи и низким внутрипросветным давлением, что способствует защите почек от резервуарно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Содержание ионов хлора в крови после операций составило 106,2±0,4 в 1-й группе, 109,7±0,3 – во 2-й, дефицит оснований (ВЕ) – -0,93±0,3 и -3,4±0,65 соответственно (p<0,05). Заключение. Таким образом, ранние серьезные осложнения послеоперационного периода по Clavien–Dindo зарегистрированы примерно с одинаковой частотой в обеих группах, поздние – существенно чаще во 2-й группе. В целом можно утверждать, что уродинамические параметры искусственного мочевого пузыря длиной 30−35 см, сконструированного из подвздошной кишки, являются удовлетворительными. Кроме того, уменьшение длины кишечного аутотрансплантата нивелирует развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Введение. Анализ специализированной литературы, связанной с классификацией хирургических осложнений, показал в целом отсутствие систематизации по данному вопросу и последовательности в объяснении проблемы [1]. Как правило, для объективного анализа хирургических осложнений авторы статей пользуются критериями клинического материала на основе ретроспективных и проспективных рандомизированных исследований за 1975−2001 гг. [1]. На наш взгляд, одним из наиболее важных аспектов является оценка степени тяжести осложнений.

Поскольку после различных видов хирургических вмешательств наблюдаются осложнения как общего характера, так и присущие только данной категории операций, их систематизация была крайне затруднительна. Созданная в 1992 г. группой ученых под руководством Пьера-Алена Клавьена (Pierre-Alain Clavien) из Университетского госпиталя Цюриха и усовершенствованная в 2004 г. их коллегой, доктором медицины Даниэлем Диндо (Daniel Dindo), классификация осложнений хирургических вмешательств была успешно протестирована на базе 10 хирургических центров разных стран [2, 3]. На основании полученных результатов данная классификация была признана специалистами хирургических подразделений важным инструментом качественной оценки послеоперационных осложнений. Впервые в урологии классификацию Clavien–Dindo применили для оценки осложнений, возникших после лапароскопической радикальной простатэктомии, лапароскопической или ретроперитонеоскопической нефрэктомии [4–10].

Таким образом, ретроспективный анализ частоты и характера интра- и послеоперационных осложнений илеоцистопластики (ИЦП) при помощи классификации Clavien–Dindo позволит на современном этапе оценить и улучшить результаты реконструктивно-пластической хирургии [11].

Цель – совершенствование реконструктивно-восстановительных операций за счет систематизации осложнений на основе классификации Clavien−Dindo.

Материал и методы. С целью улучшения результатов заместительной илеопластики выполнено исследование с участием 95 пациентов с рубцово-сморщенным мочевым пузырем туберкулезной и иной этиологий. Группу 1 составили 50 (50/95; 52,6%) пациентов с длиной использованного сегмента подвздошной кишки 30−35 см; в группе прео-бладали пациенты мужского пола (32/50; 64,0%); возраст больных составил от 20 до 72 (53,3±4,1) лет. В группе 2 во всех (45/95; 47,4%) наблюдениях протяженность кишечного аутотрансплантата варьировалась в пределах 45−60 см; преобладали лица мужского пола (29; 64,4%); возрастные характеристики были сопоставимыми с группой 1 – от 22 до 73 (49,2±3,9) лет.

Техника илецистопластики. При замещении мочевого пузыря у больных группы 1 использовали изолированный сегмент подвздошной кишки длиной не более 30–35 см с отступом 20–25 см от илеоцекального угла. Проходимость кишечника восстанавливали однорядным непрерывным викриловым швом «конец в конец». Дефект брыжейки ушивали. Дистальную часть аутотрансплантата детубуляризировали на протяжении 25–30 см и укладывали в виде буквы U. Ее медиальные края сшивали между собой непрерывным серозно-мышечным швом. Нижняя часть получившейся площадки заворачивалась кверху и становилась передней стенкой неоцистиса, который за счет этого приема приобретал сферическую форму. В проксимальный недетубуляризированный сегмент кишки, выполняющий роль антирефлюксного механизма, имплантировали мочеточники «конец в бок», при этом левый мочеточник проводили через брыжейку сигмовидной кишки. В самой нижней точке резервуара вырезали отверстие 8–10 мм в диаметре снаружи от линии шва. Анастомоз уретры или шейки мочевого пузыря с резервуаром осуществляли узловыми швами, перед затягиванием швов в резервуар вводили катетер Фолея размером 18 Ch.

В группе 2 применялась аналогичная техника ИЦП, но с более протяженным трансплантатом – 45–60 см.

Перечень обследований включал клинико-лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы. Комплексное уродинамическое обследование неоцистиса, данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, анализ показателей кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у наблюдаемых больных выполнялись в сроки через 15−20 дней и 12 мес. после заместительной ИЦП. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с терминологией и стандартами Международного общества по проблемам удержания мочи (International continence society, ICS).

Все наблюдаемые после хирургического вмешательства осложнения проанализированы с помощью классификации Clavien–Dindo.

Для статистической обработки данных использована программа IBM SPSS Statistics 26, Microsoft Excel. Приемы статистического анализа: 95% доверительный интервал, стандартное отклонение, стандартная ошибка; приемы корреляционного анализа: коэффициенты Пирсона и Спирмена.

Результаты. Оперативное лечение микроцистиса позволило значимо снизить патологические симптомы рубцово-сморщенного мочевого пузыря, такие как частые (каждый час) непреодолимые позывы к мочеиспусканию; боли в промежности, паху, над лоном, поясничной области...

Р.М. Чотчаев, О.Н. Зубань, М.А. Прокопович