Анализ кривой обучения хирургов в зависимости от сложности нефрометрической оценки при выполнении лапароскопической резекции почки у пациентов с локализованными образованиями паренхимы почки

Цель исследования: провести анализ кривой обучения хирургов лапароскопической резекции почки (ЛРП) у пациентов с локализованными образованиями паренхимы почки посредством расчета показателя MIC (margin, ischemia, and complications) в зависимости от степени сложности нефрометрических индексов RENAL и PADUA.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование были включены результаты ЛРП 320 пациентов с локализованными образованиями паренхимы почки. Пособия были осуществлены четырьмя хирургами Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (ЕС-1; ЕШ-4; ЕБ-7; МЕ-13) с января 2014 по июнь 2019 г. Начальный опыт выполнения вмешательств из лапароскопического доступа у всех операторов был не менее 30 раз. Помимо стандартного обследования в предоперационном периоде проводилось 3D-виртуальное планирование операций посредством программы 3D-моделирования «Amira». Во всех наблюдениях учитывалась нефрометрическая оценка сложности по шкалам RENAL, PADUA. Кривая обучения оценивалась по результатам операций на основании показателя MIC. Оперативные вмешательства хирургов были разделены на эры. В эру были включены последовательно выполненные 40 ЛРП каждого оператора. Оценка приобретенных навыков операторов проводилась по результатам двух эр.
Результаты. Средний возраст пациентов, из которых 191 (59,7%) мужчина, составил 54,4±11,37 года. Средний показатель индекса массы тела составил 28,55±3,85 кг/м2, абсолютный объем образований почки – 26,72±43,72 см3, средний индекс коморбидности Charlson – 1,46±1,29 балла, средняя сумма баллов по шкалам RENAL и PADUA – 6,38±1,75 и 7,92±1,51 соответственно, среднее время выполнения операции – 150,36±50,18 мин, средний объем кровопотери – 227,94±280,22 мл, среднее время тепловой ишемии – 13,28±7,82 мин. Послеоперационные осложнения были в 36 (11,2%) наблюдениях, из них III и более степеней по Clavien–Dindo – в 8 (2,5%). Положительный хирургический край получен от 4 (1,2%) пациентов. Общий показатель MIC достигнут в 243 (75,9%) наблюдениях, при этом в эре 1 – в 71,9%, в эре 2 – в 80%. При 1-й степени сложности (152 [47,5%] пациента) достижение MIC констатировали в 80,9% случаев, при 2-й (124 [38,8%] пациента) – у 76,6%, при 3-й (44 [13,8%] пациента) – у 56,8%. Показатели достижения MIC операторов в эры 1 и 2 были следующими: оператор 1 – 65 и 72,5%; оператор 4 – 75 и 80%; оператор 7 – 87,5 и 85%; оператор 13 – 60 и 82,5% соответственно. Наиболее значимыми параметрами для определения MIC, выявленными на основе критерия равенства групповых средних дискретного анализа, были возраст, сложность, индекс RENAL, индекс PADUA.
Вывод. У всех хирургов показатель MIC увеличивался по мере накопления опыта проведения ЛРП, однако был более низким при повышенной степени сложности выполнения операций. Минимальное количество ЛРП, требуемых для достижения показателя MIC ≥70%, должно быть не менее 40.

Введение. В настоящее время «золотой» стандарт оперативного лечения почечно-клеточного рака (ПКР) на стадии Т1а – органосохранные операции (ОСО). На стадиях Т1b и Т2 ОСО могут быть выполнены при наличии технической возможности проведения пособия [1–3]. Для выполнения ОСО хирург может воспользоваться одним из следующих доступов: открытым, лапароскопическим, робот-ассистированным, а также аблативными методами с чрескожным доступом.

Первая лапароскопическая резекция почки (ЛРП) при доброкачественном заболевании почки выполнена Winfield в 1992 г., и только к началу 2000-х гг. появились первые публикации об успешных сериях ЛРП больным ПКР [4–6]. Однако на то, чтобы накопить достаточный объем операций, ушло почти 10 лет, в чем непоследнюю роль играет более длинная кривая обучения важнейшим хирургическим приемам видеоэндоскопических пособий [7, 8]. Между тем выбор в пользу ЛРП оправдан тем, что данный доступ позволяет соблюдать принципы онкологической абластичности в полном объеме и обеспечивает сокращение сроков госпитализации пациента [9].

Для принятия решения о хирургической тактике лечения больного ПКР в настоящее время разработаны и применяются более 10 шкал морфометрической оценки. Наиболее известные и часто используемые шкалы нефрометрии: RENAL, PADUA, С-index [10–12].

С целью оценки краткосрочных результатов ОСО в настоящее время широко используются показатели MIC (время тепловой ишемии ≤20 мин, отрицательный хирургический край резекции, степень осложнений по шкале Clavien–Dindo ≤II) или трифекта (время тепловой ишемии ≤25 мин, отрицательный хирургический край резекции, отсутствие послеоперационных осложнений) [13, 14].

В исследованиях кривой обучения ЛРП, имеющихся в настоящее время, в большинстве случаев представлен опыт одного хирурга или сравнительный анализ навыков двух хирургов при выполнении ОСО из различных доступов [15–17].

Цель настоящего исследования: провести анализ кривой обучения ЛРП хирургов в наблюдениях с локализованными образованиями паренхимы почки посредством расчета показателя MIC в зависимости от степени сложности, определяемой на основании нефрометрических индексов RENAL и PADUA.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены 320 пациентов с новообразованиями почки. Критерий включения в исследование: ЛРП, выполненная из трансабдоминального доступа в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета с января 2014 по июнь 2019 г. Критерии невключения: операции на единственной почке, при аномалиях почки, при множественных новообразованиях почки, а также операции из ретроперитонеоскопического доступа. Из клинических показателей учитывали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), индекс коморбидности Charlson [18], скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и через 24 ч после операции, индексы RENAL и PADUA.

Всем пациентом до операции проведены стандартные физикальные и инструментальные обследования. Дополнительно проводилась мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием с последующим 3D-моделированием. Кроме того, виртуально осуществляли операции при помощи программы 3D-моделирования Amira компании...

Е.С. Сирота, Л.М. Рапопорт, В.Н. Гридин, Д.Г. Цариченко, И.А. Кузнецов, А.Е. Сирота, Ю.Г. Аляев