Терапия №8 / 2024
Анализ назначений антибактериальных препаратов взрослым пациентам с острым и хроническим риносинуситом при амбулаторном лечении в Российской Федерации
1) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
2) ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, г. Москва;
3) ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», г. Москва;
4) Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», г. Москва;
5) ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва;
6) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет);
7) Научно-производственный центр «МикроМир», г. Москва
Аннотация. Лечение острого бактериального риносинусита стало сложной задачей в связи с прогрессирующим развитием устойчивости респираторных патогенов к противомикробным средствам.
Цель – проанализировать назначение врачами антибактериальных препаратов взрослым пациентам с острыми и хроническими риносинуситами при амбулаторном лечении.
Материал и методы. По данным социологического онлайн-опроса 627 оториноларингологов посредством электронной рассылки (использовалась авторская технология), изучены назначения в реальной клинической практике антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
Результаты. При первичном обращении 62% врачей сразу назначают антибиотики при остром (ОРС) и 98,9% при хроническом риносинусите (ХРС). Продолжительность антибиотикотерапии при ОРС в большинстве случаев (52,48%) составляет 7 дней, при ХРС – 10 дней (43,22%). Наиболее часто назначаемые антибиотики на амбулаторном этапе при лечении риносинуситов – пенициллины: при ОРС их рекомендует 91,04%, при ХРС без полипов – 81,29% специалистов. Цефалоспорины занимают 2-е место среди выписываемых антибиотиков как при ОРС (50,4%), так и ХРС (60,97%). 21,92% респондентов при ОРС и 25,47% при ХРС используют парентеральное введение цефалоспоринов в амбулаторной практике. Макролиды назначают 30,08% врачей при ОРС и 40,48% при ХРС, а наиболее назначаемый препарат этой группы – азитромицин. Фторхинолоны рекомендуют 8,16% оториноларингологов при ОРС и 22,9% при ХРС.
Заключение. Технология самооценки врачом своих пробелов в ведении пациентов с ОРС и ХРС посредством электронной рассылки разработанной авторами анкеты дает возможность обобщить данные в разрезе разных регионов и субъектов РФ, сделать выводы по этому вопросу в масштабах страны и изучить готовность медицинского сообщества к противодействию рискам потерь общественного здоровья из-за формирования устойчивости патогенов к противомикробным средствам. Результаты онлайн-опроса 627 оториноларингологов позволят повысить образовательный уровень врачей в вопросах антибиотикорезистентности и снизить риски избыточного неправильного назначения антибактериальных препаратов.
ВВЕДЕНИЕ
Острый риносинусит (ОРС) – это воспаление придаточных пазух носа, продолжающееся менее 12 нед. и сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся гнойные выделения из носа (передняя или задняя ринорея), затруднение носового дыхания или заложенность носа, лицевая боль и чувство давления в области лицевого черепа, нарушение обоняния. Эти жалобы должны сочетаться с объективными признаками заболевания, выявленными с помощью эндоскопического осмотра полости носа или компьютерной томографии околоносовых пазух (ОНП), поскольку часть симптомов ОРС совпадает с проявлениями ринита [1]. С постановкой диагноза ОРС или хронического риносинусита (ХРС) на основании только клинических проявлений связан высокий уровень ложноположительных результатов. Термин «риносинусит» предпочтительнее просто «синусита», поскольку воспаление пазух редко протекает без сопутствующего воспаления слизистой оболочки носа.
Вирусный ОРС и бактериальный ОРС (ОБРС) во многом различаются по характеру течения и продолжительности. Предположить наличие ОБРС можно в том случае, когда клинические симптомы ОРС сохраняются без признаков улучшения в течение минимум 10 дней или ухудшаются в течение тех же 10 дней от начала заболевания после первоначальной тенденции к улучшению (вторая волна, double-sickening). Считается, что только 0,2–2% случаев острых респираторных вирусных инфекций у взрослых осложняются вторичной бактериальной инфекцией [1–3].
ОБРС у подавляющего большинства пациентов успешно лечится с помощью патогенетических, симптоматических средств и антибиотиков. В последние годы выбор подходящих противомикробных средств стал более сложным, так как у многих из преобладающих бактериальных патогенов развилась устойчивость к широко используемым антибиотикам. На этом фоне врачи назначают повторные курсы антибактериальных препаратов широкого спектра действия, создавая селективное давление, способствующее возникновению еще большей резистентности патогенов к антибиотикотерапии [4]. Тем не менее стратегия традиционной медицины в лечении ОРС делает упор на использование антибиотиков. Так, в США при ОРС антибактериальные препараты сразу назначают 85–98% пациентам, несмотря на то что в большинстве случаев заболевание имеет вирусное происхождение, и лишь в незначительном числе случаев развивается вторичная бактериальная инфекция [5].
Анализ 2267 амбулаторных историй болезней пациентов с ОРС с января 2016 г. по май 2018 г. в поликлиниках Управления делами Президента РФ г. Москвы показал, что антибактериальные препараты рекомендовались больным в 77,4% случаев: в 41,5% это были пенициллины, в 30,5% – макролиды, в 20,7% – цефалоспорины и в 7,3% – фторхинолоны [6]. По данным годовых отчетов поликлинического звена системы здравоохранения Москвы за 1998–2017 гг., антибиотики назначались в 91% случаев при параллельно выявленной тенденции к снижению частоты выполнения пункций верхнечелюстной пазух до 17% за 2013–2017 гг. Также отмечались возрастание распространенности гнойных форм ОБРС и уменьшение числа пациентов с катаральной формой ОРС [7]. Учитывая, что бактериальную суперинфекцию слизистой оболочки ОНП после ее вирусного поражения считают наиболее важной причиной развития ОБРС, а формирование вирусно-бактериальных ассоциаций является ключевым фактором в развитии хронического воспалительного процесса ОНП, задачей терапии ОРС служит избавление от инфекции, уменьшение выраженности и продолжительности симптомов, предотвращение осложнений и по возможности частых повторных эпизодов ОРС [8].
Цель исследования – провести анализ назначения антибактериальных препаратов у взрослых пациентов с острыми и хроническими риносинуситами при амбулаторном лечении.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С помощью электронной рассылки, разработанной авторами анкеты (патент № 139327 от 21.11.2023) [8], опрошено 627 врачей-оториноларингологов (46,25% мужчин и 53,75% женщин), работающих в государственных стационарах или поликлиниках в 39 субъектах Российской Федерации: 49,44% – в возрасте до 44 лет, 46,09% – 45–59 лет, 4,47% – старше 60 лет. Стаж работы до 10 лет был у 197 (31,42%), 10–15 лет – у 119 (18,98%), 16–20 лет – у 108 (17,22%), 21–25 лет – у 94 (14,99%), 26–30 лет – у 68 (10,85%), 30 лет – у 41 (6,54%) респондентов.
Анкета содержала 229 вопросов с вариантами ответов и состояла из нескольких блоков, затрагивавших диагностические и лечебные мероприятия при ОРС, ХРС и полипозном риносинусите, включая консервативное и хирургическое лечение. При изучении ответов на вопросы анкеты собирались данные о назначении в реальной клинической практике антибактериальных препаратов системного и местного применения, бактериофагов и антисептиков при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи. В процессе анализа результаты соотносили с клиническими рекомендациями и станда...
