Анализ патоморфологических особенностей строения плаценты в случаях с пренатально диагностированным врожденным пороком сердца у плода

Цель: Определение патологических изменений плаценты, ассоциированных с рождением живого малого к сроку гестации и недоношенного ребенка в случаях пренатально диагностированного врожденного порока сердца (ВПС) у плода.
Материалы и методы: Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов патологоанатомического исследования плацент в антенатально сформированной когорте из 115 случаев с ВПС у плода, разделенной на группы в зависимости от срока гестации на момент родоразрешения и массы новорожденного: 1-я группа – 15 случаев с рождением недоношенных и/или малых к сроку гестации детей, 2-я группа – 100 доношенных детей с массой при рождении ≥10 процентиля.
Результаты: При исследовании плацент общей когорты выявлены: малая для срока гестации масса – в 59,1% случаев, аномальная форма – в 53%, инфаркты – в 15,6%, замедленное созревание сосудистого дерева – в 13,3%, мекониевое прокрашивание оболочек – в 8,7%, массивные отложения фибриноида – в 7,8%, множественные кальцинаты – в 2,6% случаев. Отличия между группами определялись исключительно в плацентарной массе: процент случаев с показателем <3 и <10 процентиля составлял 80% против 40%, 93,3% против 54% в 1-й и 2-й группах соответственно (р<0,01). Установлено, что отношение шансов рождения ребенка с ВПС недоношенным и/или малым к сроку гестации составляет 6,0 и 11,9 при массе плаценты <3 и <10 процентиля соответственно. 
Заключение: По результатам патологоанатомического исследования плаценты в случаях ВПС у плода выявлены множественные макро- и микроскопические признаки патологических изменений. Значимая ассоциация малой плацентарной массы с рождением маловесного либо недоношенного ребенка с кардиальной патологией указывает на необходимость расширения объема пренатального ультразвукового исследования в поиске маркеров плацентарной дисфункции при диагностике фетальных кардиальных аномалий.

Вклад авторов: Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Щеголев А.И., Гус А.И. – концепция и дизайн исследования; Ярыгина Т.А., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В., Леонова Е.И., Ляпин В.М. – написание текста; Ярыгина Т.А., Леонова Е.И., Ляпин В.М., Щеголев А.И. – сбор и обработка материала; Гасанова Р.М., Щеголев А.И., Гус А.И. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках прикладной научной темы 123020300017-1.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу 
у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущими исследованиями.
Для цитирования: Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В., Леонова Е.И., Ляпин В.М., Щеголев А.И., Гус А.И. Анализ патоморфологических особенностей строения плаценты 
в случаях с пренатально диагностированным врожденным пороком сердца у плода.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 75-83
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.119

Плацента – это сложный орган, оказывающий как ограниченное сроками беременности непосредственное влияние на антенатальный рост и развитие, так и длительное, опосредованное механизмами фетального программирования влияние на качество и продолжительность жизни человека [1–3].

Стремительное развитие сосудов хориона и эмбриона в первые 10 недель беременности и последующая функциональная взаимосвязь плаценты и сердца плода, так называемая плацентарно-сердечная ось, обусловливают значимую частоту ассоциации кардиальной и плацентарной патологии [4].

К настоящему моменту результатами научных исследований убедительно продемонстрирована корреляция малой массы плаценты с недоношенностью, задержкой роста плода (ЗРП) и рождением малого для гестационного возраста (МГВ) ребенка [5, 6]. При этом частота случаев ЗРП и МГВ среди плодов с патологией сердца значимо превышает среднестатистические показатели [7, 8]. К примеру, масштабный анализ, проведенный учеными Королевства Дания на когорте из 924 422 живорожденных, включал группу из 7569 детей с пороками сердца, у которых были выявлены более низкие, по сравнению с остальной популяцией, значения массы плаценты и массы ребенка [9].

Вышеуказанное представляет особую важность для клинической практики при ведении случаев с врожденным пороком сердца (ВПС) у плода, поскольку, даже с учетом неуклонного развития кардиохирургии, гестационный возраст на момент рождения, масса тела и состояние новорожденного являются предикторами выживаемости и последующего физического и психоневрологического развития ребенка [10, 11]. Данный факт ярко продемонстрировало популяционное исследование Gimeno L. et al. [12], посвященное тренду выживаемости детей в Англии с 2004 по 2016 гг. На когорте из 5 953 598 живорожденных, включавшей 21 291 случай ВПС, было выявлено увеличение пятилетней выживаемости во всех группах детей без пороков сердца, а также в группе детей с ВПС, рожденных в сроке ≥39 недель беременности. Для детей с ВПС, рожденных в сроках 24–31 и 37–38 недель беременности, была выявлена слабая достоверность увеличения выживаемости, для группы рожденных в 32–36 недель беременности выживаемость за изучаемый период не увеличилась [12].

Поскольку понимание морфофункциональных основ плацентарной дисфункции является фундаментом для разработки методов прогнозирования и предупреждения перинатальных гипоксических осложнений, в последнее десятилетие неуклонно увеличивается количество, в основном зарубежных, публикаций, посвященных анализу изменений плаценты при аномалиях сердца у плода. В случаях ВПС у плода продемонстрированы существенные отличия в макро- и микроскопическом строении плаценты [8, 13, 14].

Необходимо добавить, что в Российской Федерации врожденные аномалии развития занимают второе место среди причин гибели плода и мертворождений: в 2010 г. они составляли 4,7%, в 2012 г. – 7,2% среди всех мертворожденных. ВПС же составили 16,7% от общего числа врожденных аномалий развития, явившихся причиной мертворождения в 2012 г. [15]. С другой стороны, важным моментом является увеличение в 2020 г. (год пандемии COVID-19) значения показателя мертворождаемости, обусловленного патологией плаценты, на 5,6% по сравнению с 2019 г. [16].

O’Hare C.B. et al. (2023) выявили увеличение частоты незрелости ворсин, которое встречалось трехкратно выше в доношенном сроке беременности при ВПС у плода, в сравнении со здоровой популяцией, и было ассоциировано с трехкратным увеличением риска потребности проведения респираторной поддержки новорожденным с ВПС [14].

Согласно данным литературы, нарушения имплантации, поражения плаценты, а также аномалии пуповины могут привести к неврологическим расстройствам и поражениям головного мозга новорожденного [17].

По данным Nijman M. et al., тяжесть патологии плаценты отрицательно коррелировала с объемами серого вещества коры, мозжечка и общего объема мозга доношенных новорожденных с ВПС [18]. Однако окончательные данные, объясняющие взаимосвязь между аномалиями плаценты и послеродовыми исходами в случаях с кардиальной патологией у плода, до настоящего момента не получены, в связи с чем исследования активно продолжаются [13].

При этом в Российской Федерации обсуждаемой проблеме посвящены всего два литературных обзора, подготовленные Цибизовой В.И и соавт. (2022) [19], а также нашей авторской группой [20]. Единственная научная работа Кравченко Е.Н. и соавт. (2017) [21] посвящена изучению 150 плацент и пуповин после прерывания беременности во II триместре в связи с пороками развития различных органов и систем плода, 66 из которых имели ВПС, но не были выделены в отдельную группу.

Вместе с тем, согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2010 г., ВПС были зарегистрированы в качестве первоначальной причины ранней неонатальной смерти в 35,9% всех аномалий развития и в 6,5% случаев в общей структуре причин смерти [22]. При этом в 17,...

Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В., Леонова Е.И., Ляпин В.М., Щеголев А.И., Гус А.И.