Анализ пери- и послеоперационных результатов лазерной энуклеации гиперплазии простаты при выполнении различными техниками

Существует множество техник выполнения лазерной энуклеации гиперплазии простаты: поэтапная энуклеация узлов гиперплазии поэтапно (двух- и трехдолевая техника), энуклеация всех узлов гиперплазии единым блоком (en-bloc) и энуклеация всех узлов единым блоком без дополнительных продольных разрезов (total en-bloc). Цель исследования: сравнить результаты лазерной энуклеации гиперплазии простаты, выполняемой с помощью техник: двухдолевая, en-bloc и total en-bloc с использованием тулиевого волоконного лазера (ThuFLEP). Материалы и методы. Проведен ретро- и проспективный сравнительные анализы пери- и послеоперационных результатов лечения пациентов с гиперплазией простаты, которым выполнена лазерная энуклеация с использованием различных техник. В исследование включены пациенты с гиперплазией простаты, имеющие клиническую картину инфравезикальной обструкции (IPSS>20, Qmax<15), перенесшие хирургическое лечение в объеме лазерной энуклеации гиперплазии простаты тулиевым волоконным лазером (ThuFLEP) с января 2015 по май 2022 г. Все пациенты были обследованы непосредственно перед операцией, а также спустя 1, 3 и 6 мес. после нее. На пред- и послеоперационном периодах оценивались такие параметры, как возраст пациентов, объем простаты, уровень простатического специфического антигена, функциональные показатели (IPSS, объем остаточной мочи, Qmax и QoL), наличие стрессового недержания мочи. Интраоперационно оценивались следующие параметры: длительность операции, время энуклеации, время морцелляции, эфективность энуклеации, масса энуклеированной ткани. Результаты. В рамках исследования были проанализированы данные 450 пациентов. При выполнении операции применялись три техники лазерной энуклеации: двухдолевая (n=148) – группа A, техника en-bloc (единым блоком) (n=150) – группа B, и техника total en-bloc (единым блоком без дополнительных продольных разрезов) (n=152) – группа C. Средний объем простаты в группах был сопоставимым. Среднее время операции в группе C было меньше, чем в группах A и B, – 58,9±30,1 против 68,8±30,6 и 67,4±30,1 мин соответственно; p<0,005). Средняя скорость энуклеации при технике total en-bloc (группа C) была выше, чем при использовании двух других техник, – 2,3±0,78 против 1,9±0,74 и 1,9±0,69 г/мин соответственно; p<0,005). Средняя скорость морцелляции при всех трех техниках была сопоставимой – 2,8±1,7, 3,0±1,1 и 2,9±2,1 г/мин соответственно (p>0,05). Через 6 мес. различий в функциональных результатах (IPSS, объем остаточной мочи, Qmax и QoL) обнаружено не было. Заключение. Функциональные результаты и частота осложнений в трех группах: двухдолевая, en-bloc и total en-bloc, были сопоставимыми. При использовании техники энуклеации total en-bloc скорость энуклеации выше, чем при двух остальных техниках.

Введение. Самым радикальным методом лечения больных с гиперплазией простаты на данный момент остается хирургическое лечение. «Золотым» стандартом являются трансуретральные операции, такие как трансуретральная резекция (ТУР) простаты и лазерная энуклеация гиперплазии простаты [1, 2]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) и Российским клиническим рекомендациям, трансуретральная лазерная энуклеация рекомендуется пациентам с объемом простаты более 30 см3, является методом выбора и предпочтительна для пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты без возможности их отмены [3–5].

Разработано несколько вариантов выполнения лазерной энуклеации, все они предусматривают идентификацию слоя между хирургической капсулой и тканью гиперплазии с последующей ретроградной энуклеацией в этой плоскости [6, 7]. В первой предложенной технике разрезы предстательной железы делались на 5, 7 и 12 ч условного циферблата, при наличии средней доли первоначально энуклеировалась средняя доля, затем боковые [8–10]. Следующим шагом в развитии техник лазерной энуклеации стала разработка двухдолевой техники, которая начиналась с разреза шейки мочевого пузыря на 5 или 7 ч условного циферблата, в ходе нее энуклеация средней доли осуществлялась вместе с одной из боковых долей, затем выполнялась энуклеация второй боковой доли [7, 11, 12]. A. E. Krambeck и A. S. Baazeem первыми предложили двухдолевую технику энуклеации гиперплазии простаты (рис. 1). Двухдолевая техника начинается с рассечения ткани гиперплазии простаты на шейке мочевого пузыря на 6 ч условного цифербата при отсутствии средней доли (при наличии средней доли разрез делался на 7 ч условного циферблата) по направлению к семенному бугорку до визуализации циркулярных волокон хирургической капсулы. Далее иссекается одна из боковых долей вместе со средней долей. Разрез продолжается против часовой стрелки по направлению к шейке мочевого пузыря к 2–3 ч условного циферблата. Затем выполняется разрез на 12 ч условного циферблата от шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку. Далее разрезы на 6 и 12 ч условного циферблата соединяются и таким образом энуклеируется левая доля и смещается в мочевой пузырь. То же самое выполняется для энуклеации правой доли [11, 12].

В 2015 г. C. M. Scofone и соавт. [14] с целью упрощения процесса обучения и улучшения результатов лечения предложили технику лазерной энуклеации en-bloc (рис. 2). Данная техника стала эволюционным шагом, в ходе которой выполняется один разрез простаты и вылущивание гиперплазии простаты единым куском подковообразной формы вследствие продольного разреза. Данная техника оказалась лучшей в плане идентификации и визуализации хирургической капсулы, правильного слоя для энуклеации, а также раннего апикального освобождения, которое позволяет лучше сохранять сфинктер.

С накоплением опыта выполнения лазерной энуклеации техникой en-bloc хирурги перешли к ее модификации, поскольку выполняемый разрез аденомы для энуклеации часто приводил к кровотечению и дезориентации, что в итоге увеличивало время операции. Модифицированная техника лазерной энуклеации total en-bloc без продольного разреза аденомы впервые была описана в 2019 г. F. Gomez-Sancha (рис. 3) [7].

Цель исследования: сравнение результатов лазерной энуклеации гиперплазии простаты, выполненной с помощью различных техник с использованием тулиевого волоконного лазера.

Материалы и методы. Данное исследование имеет ретро- и проспективный характер и проводилось в период с января 2015 по май 2022 г. Из исследования исключены пациенты, ранее перенесшие операции на предстательной железе, больные раком простаты, со стриктурами уретры или камнями мочевого пузыря. Для ThuFLEP использовали лазерный аппарат «УРОЛАЗ» НТО ИРЭ-Полюс (Россия) с длиной волны 1940 нм и лазерными волокнами 600 и 550 мкм.

Все этапы процедуры выполняли при мощности 60 Вт. Тулиевую энуклеацию простаты проводили с помощью резектоскопа № 26 Ch фирмы Karl Storz (Германия) или Richard Wolf (Германия), способных обеспечивать постоянную ирригацию и с помощью рабочего элемента с каналом для проведения лазерного волокна. Все процедуры были выполнены тремя хирургами, имевшими большой опыт трансуретральных лазерных энуклеаций. 450 пациентов были разделы на три группы (A, B и C) в соответствии с техниками выполняемой энуклеации: группа A – традиционная двухдолевая техника; группа B – классическая техника энуклеации единым блоком с продольным рассечением аденомы (en-bloc), и группа C – техника полного энуклеирования единым блоком без дополнительных продольных разрезов (total en-bloc). Операции с использованием каждой техники выполнялись последовательно в течение следующего периода: двухдолевая – с января 2015 по октябрь 2018 г., тради...

Дибиралиев Ч.Д., Абдулаев Ч.Н., Данилов С.П., Дымов А.М., Суханов Р.Б., Безруков Е.А.