Акушерство и Гинекология №10 / 2019
Анализ перинатальных исходов и материнской заболеваемости при оперативном влагалищном родоразрешении с применением вакуум-экстракторов
1) Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия;
2) ГБУЗ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Самара, Россия
Цель. Сравнить ранние неонатальные и послеродовые осложнения у родильниц после влагалищных оперативных родов с применением различных систем вакуум-экстракторов.
Материалы и методы. На базе родильных отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова нами проведено проспективное исследование 44 пациенток, историй родов и детских историй новорожденных после вагинальных оперативных родов с применением вакуум-экстракторов системы Kiwi. Группу исторического контроля составили 34 пациентки, у которых был применен многоразовый вакуум-экстрактор с силиконовой чашкой Silc-cup. Группы были сопоставимы между собой. Во всех случаях показанием к оперативному влагалищному родоразрешению был дистресс плода.
Результаты. Для основной группы характерны снижение продолжительности вмешательства, частоты эпизиотомий, переводов новорожденного на следующий этап выхаживании и травмы промежности, а также сокращение койко-дня.
Заключение. Применение вакуум-экстракторов Kiwi не повышает риск травматизации как для матери, так и для новорожденного, по сравнению с силиконовыми многоразовыми чашками.
Оперативные пособия при родах через естественные родовые пути являются неотъемлемой частью акушерства и направлены на улучшение перинатальных исходов, а также на снижение частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) у пациенток с соматической патологией и необходимостью укорочения потужного периода. Второй период может быть завершен наложением акушерских щипцов либо вакуум-экстракцией плода, в зависимости от клинической ситуации и показаний. По данным зарубежных источников, частота влагалищных оперативных родоразрешений составляет 10–13% в Великобритании (RCOG,2011); в России на 2017 г. эта цифра едва достигает 6%, причем 4,5% из них занимает вакуум-экстракция плода [1, 2]. Столь низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути связана с необоснованным мнением акушеров-гинекологов о высоком травматизме как акушерских щипцов, так и вакуум-экстракции плода. Однако на перинатальную смертность и заболеваемость в большей мере влияют своевременная диагностика и родоразрешение, а также успехи и достижения неонатологии [3].
Согласно клиническим рекомендациям «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» 2017 г. [4], показаниями к выполнению вакуум-экстракции плода являются: выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести во втором периоде родов и острая гипоксия плода при головке плода, находящейся в выходе малого таза, слабость родовой деятельности во втором периоде родов.
Вакуумные системы различаются по типу вакуумного механизма (обычный или ручной), материалу и жесткости чашки (металл, пластик или силикон), форме чашки (гриб или колокольчик) и возможности повторного использования (одноразовые и многоразовые). Считается, что эти характеристики оказывают влияние на эффективность и профиль неблагоприятных результатов каждой системы и чашки, как отражено в нескольких исследованиях [5, 6]. Необходимость сделать осознанный выбор вакуумной системы с учетом условий и противопоказаний – важная задача акушера, т.к. все исследования подчеркивают, что основной вклад в развитие неблагоприятных исходов для плода вносят именно неудачные попытки наложения вакуума с неоднократным соскальзыванием чашек и переходом на другой метод родоразрешения, в том числе и КС.
Система вакуумной доставки Kiwi Omnicup (Клинические инновации, Мюррей, США) включает в себя жесткую пластиковую чашку с центральным соединением, с всасывающим катетером. На чашке имеется паз, в который можно утопить катетер, что облегчает маневренность во влагалище и способствует правильному размещению чашки в области проводной точки головки плода. Данная конструкция чашки делает ее универсальной и позволяет использовать при переднем виде затылочного предлежания, заднем виде и низком поперечном стоянии стреловидного шва. Устройство включает в себя ручной насос, что устраняет необходимость в отдельном электрическом насосе, повышает мобильность устройства и, соответственно, сокращает промежуток времени от момента принятия решения до момента выполнения вмешательства. Инструмент предназначен для одноразового использования, что минимизирует риск инфицирования.
Стандартные многоразовые силиконовые чашки Silc для вакуум-экстракции имеют диаметр 50 и 60 мм, цельную конструкцию с малоподвижной рукояткой и присасывающимся насосом (шлангом), на чашке имеется бороздка для контроля за вращением. В качестве аппарата для создания вакуума может быть использован стационарный вакуум-аспиратор либо ручной вакуумный насос. Второй вариант предпочтительнее, так как повышается мобильность конструкции. Затем создается отрицательное давление до 80 кРа (0,7–0,8 атм) или 550 мм рт. ст. и выполняются тракции, направление которых зависит от расположения головки плода относительно плоскостей таза.
В некоторых работах в качестве недостатка применения системы Kiwi представлено более частое соскальзывание по сравнению с другими многоразовыми силиконовыми чашками [1, 2]. Согласно законам физики, обычные многоразовые чашки имеют больший диаметр (60 мм) по сравнению с чашками Kiwi (50 мм). Соответственно, вероятность соскальзывания выше для чашки меньшего диаметра, но и повреждающий эффект у таких чашек тоже будет ниже, так как меньший объем мягких тканей попадает при создании вакуума в чашку, что в данном случае нас интересует больше всего. Сила вакуума создается и в том, и в другом случае одинаковая, порядка 600 мм рт. ст. При соблюдении всех условий и методики наложения вакуума сила тракций, по данным исследований, составляет в среднем 9 кг/м2 и достаточна для стандартной операции; редко требуется достижение максимально допустимой 14 кг/м2.
Целью данного исследования было сравнение ранних неонатальных и послеродовых осложнений у родильниц после влагалищных оперативных родов с применением различных систем вакуум-экстракторов.<...
