Анализ последних зарубежных клинических рекомендаций по лечению остеоартрита

Аннотация. Остеоартрит (ОА) приводит к потере трудоспособности, социальной активности и требует значительных затрат на лечение (включая эндопротезирование крупных суставов) и реабилитацию больных. Повышение эффективности лечения этого заболевания путем создания новых и оптимизации уже существующих методов терапии этого заболевания – одна из главных задач современной медицины. Центральным направлением для ее решения является создание единой концепции персонализированного лечения ОА, основанной на анализе существующих терапевтических подходов. В настоящем обзоре рассмотрены основные руководства и пошаговые алгоритмы назначения фармакологических и нефармакологических средств при ОА. Представляется, что их изучение будет полезно для интернистов в их повседневной работе, связанной с ведением пациентов, страдающих ОА.

Остеоартрит (ОА) представляет собой возраст-зависимое заболевание, которое является главной причиной боли, инвалидности, сокращения сроков трудовой жизни взрослых во многих странах, снижения качества жизни и необходимости эндопротезирования в исходе заболевания [1]. Всё это определяет высокую клиническую и социально-экономическую значимость ОА.

Наиболее частая локализация ОА – коленные суставы: распространенность этой формы заболевания увеличивается с возрастом и достигает 25% в популяции старше 50 лет. Кроме того, ОА коленных суставов характеризуется самой высокой частотой развития болевого синдрома [2], а наличие классификационных и диагностических критериев позволяет считать эту разновидность заболевания хорошей моделью для создания клинических рекомендаций.

Действительно, за последние 10 лет опубликовано множество рекомендаций по ведению ОА, разработанных обществами врачей различных специальностей в разных странах мира (рис. 1). Однако, несмотря на их большое количество, лечение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку гайдлайны часто содержат противоречивые данные. Одно из объяснений этого заключается в том, что в настоящее время ОА рассматривается не как единая болезнь, а как синдром, включающий различные фенотипы заболевания, например метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. Это отражено во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, где подчеркивается высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, что само по себе может влиять на эффективность медикаментозной терапии.

Другое возможное объяснение – проблема коморбидности, уровень которой при ОА выше по сравнению с другими ревматическими заболеваниями. Более того, сама коморбидность повышает риск развития ОА и появления хронической боли. Большое когортное исследование показало ассоциацию ОА с повышенным риском смерти [3], в связи с чем Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2018 г. признало ОА серьезным заболеванием, указав на необходимость тщательного наблюдения за больными и более раннего назначения лечения.

Лечение ОА всегда комплексное: в первую очередь оно направлено на улучшение качества жизни пациентов вследствие уменьшения боли, улучшения функции суставов, замедления прогрессирования болезни и включает одновременное применение нефармакологических и фармакологических методов.

Как правило, рекомендации создаются для тех локализаций поражения, которые выделяют сообразно классификационным критериям: коленные, тазобедренные и мелкие суставы кистей. Изменения наших представлений о патогенезе ОА, осознание гетерогенности этой болезни, ее высокий коморбидный фон привели к необходимости создания дифференцированного подхода к лечению.

Первую такую попытку осуществило Американское общество по изучению ОА (Osteoarthritis Research Society International; OARSI), рекомендации которой учитывали локализацию ОА и наличие сопутствующих заболеваний [4]. Эти рекомендации вызвали широкое обсуждение, особенно в части применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В 2019 г. OARSI [5] предложило обновленные рекомендации для трех локализаций ОА (коленные, тазобедренные суставы и генерализованная форма ОА), в которых учитывались сопутствующие сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные заболевания, наличие немощности, депрессии и распространенной боли. В таблице 1 представлены рекомендации по лечению ОА коленных суставов, из которых видно, что основными лекарственными препаратами для лечения этой формы заболевания по-прежнему остаются НПВП; в некоторых случаях с условной силой доказательства (по системе GRADE) рекомендуется внутрисуставное введение гормонов или препаратов гиалуроновой кислоты.

Алгоритм лечения в рекомендациях OARSI построен на принципах доказательной медицины, что, безусловно, правильно. Вместе с тем последние исследования подходов к лечению ОА свидетельствуют о некоторых преимуществах персонифицированной терапии, особенно в экономическом плане (рис. 2, 3) с учетом нескольких визитов пациента к врачу.

В 2019 г. Американский колледж ревматологии (American College of Rheumatology; ACR) представил 49 рекомендаций по ведению больных с ОА коленных, тазобедренных и суставов кистей [6], в которых 8 лекарственных средств строго не рекомендовались (табл. 2).

Результаты экспертного анализа рекомендаций OARSI и ACR и сравнение их с европейскими рекомендациями, проведенные COAMI (Chronic Osteoarthritis Management Initiative), обсуждались на конференции Европейской лиги против ревматизма (European League Against R...

Л.И. Алексеева