Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе

Целью исследования являлся анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на догоспитальном этапе. Выполнено сравнение клинической и электрокардиографической картины острейшего периода заболевания в группах больных с диагностированной (n=61) и недиагностированной (n=22) на догоспитальном этапе ТЭЛА. Ретроспективно также оценивали вероятность ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score. В 49 случаях проанализирована динамика острейшего периода ТЭЛА. Проведенный анализ показал, что более чем в 50% случаев гиподиагностика ТЭЛА была обусловлена сходством клинической и электрокардиографической картины с острым коронарным синдромом. Оценка клинической вероятности ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score не выявила достоверных различий между группами.

Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в остром периоде ограничена полиморфизмом клинической картины, схожей с другими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы [1—7]. Именно неспецифичность клинических проявлений ТЭЛА, по мнению многих авторов, определяет высокий уровень гипо- и гипердиагностики данного заболевания [8—11]. Целью
данного исследования являлось определение причин гиподиагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе.
Было выполнено сравнение клинических характеристик острейшего периода заболевания в группах
больных с диагностированной и недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА по следующим
направлениям:
1. Анамнестические сведения (факторы риска возникновения ТЭЛА и сопутствующие заболевания),
субъективные (жалобы) и объективные данные (физикальные методы исследования, электрокардиография) при первичном осмотре и в динамике догоспитального периода.
2. Клиническая вероятность ТЭЛА оценивалась по шкале Revised Geneva Score.

Материал и методы

В исследование включены 83 больных с верифицированной ТЭЛА (47 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст 67±14,6 года). Первичный осмотр больных в 73 случаях осуществлялся бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы, в
10 случаях — бригадами отделения скорой медицинской помощи ФГУ Поликлиника №1 УДП РФ. Окончательная верификация диагноза производилась при стационарном обследовании в 81 случае (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — 66 больных, Центральная клиническая больница УДП РФ — 10 больных, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №36, ГКБ №52, ГКБ №67 и ГКБ №81 — по одному больному). В 2 случаях на догоспитальном этапе наступил летальный исход, диагноз ТЭЛА был подтвержден при патоморфологическом исследовании (судебно-медицинские морги №№5 и 10).

Из 83 больных с верифицированной ТЭЛА данный диагноз был установлен на догоспитальном этапе в 61 случае 1-я группа (группа ранней диагностики), в 22 случаях — в стационаре, 2-я группа (группа гиподиагностики).

Произведено сравнение жалоб, анамнестических сведений, данных физических исследований и изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), выявленных при первичном осмотре на догоспитальном этапе. Осуществляли анализ распределения больных в группах по тяжести состояния, а также ретроспективную оценку клинической вероятности ТЭЛА на момент первичного осмотра по шкале Revised Geneva Score [12] (табл. 1).

Клиническая и электрокардиографическая картина заболевания проанализирована в динамике развития острейшего периода у 33 больных «группы ранней диагностики» и у 16 больных «группы гиподиагностики». Сравнение производили в среднем через 99±34,5 мин. В указанный временной интервал на догоспитальном этапе больным оказывалась экстренная медицинская помощь в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями [13—15].

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Statistica 6.0. Достоверность различий оценивали при помощи точного одностороннего критерия Фишера и рангового критерия Манна—Уитни.

Результаты

Сравнение в группах анамнестических сведений не выявило достоверных различий между больными с диагностированной и недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА.

В отношении факторов риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 2) наибольшее различие (р=0,15) отмечено по распространенности хронической сердечно-легочной недостаточности, которая наблюдалась у 33% (20 из 61) больных с диагностированной и у 18% (4 из 22) больных с недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА. В целом факторы риска были
выявлены на догоспитальном этапе у 85% (52 из 61) больных с диагностированной ТЭЛА и 86% (19 из 22) больных из группы гиподиагностики (р=0,6).

Сопутствующие заболевания (рис. 1) отмечались в группе больных с диагностированной ТЭЛА в 93% (57 из 61) случаев и в группе больных с недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА в 91% (20 из 22) случаев (р=0,5). Наиболее значимое различие (р=0,06) отмечено по распространенности хронических неспецифических заболеваний легких, которые имелись в анамнезе у 21% (13 из 61) больных с диагностированной ТЭЛА и у 5% (1 из 22) больных с недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА.

Характеристика изменений дыхательной системы у больных с диагностированной и недиагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА представлена в табл. 3. В группе с
диагностированной ТЭЛА достоверно чаще (р=0,01), чем в группе гиподиагностики, отмечались жалобы ...

Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л., Стажадзе Л.Л.