Анализ результатов применения протокола ERAS в реальной клинической практике при радикальной цистэктомии (первое проспективное мультицентровое исследование в России)

Цель работы: провести мультицентровый проспективный анализ результатов применения протокола ERAS к пациентам, перенесшим радикальную цистэктомию (РЦЭ) в реальной клинической практике. Задачи исследования: оценка частоты осложнений и летальность после РЦЭ с применением протокола ERAS и оценка частоты применения пунктов протокола ERAS.
Материалы и методы. Мультицентровое исследование проводилось в четырех клиниках России, проспективному анализу подверглись 134 пациента, перенесших РЦЭ в 2017 г., при этом открытый доступ применялся в отношении 35 (26,1%) пациентов, лапароскопический – 99 (73,9%). Из методов деривации мочи преобладала операция Брикера (до 91,7%).
Частота осложнений, летальности и каждый пункт протокола ERAS анализировались как в общей выборке пациентов, так и отдельно при открытом и лапароскопическом доступах.
Результаты. Число дней в стационаре до операции составило 1 (1–2). Медиана продолжительности операции составила 260 (205–300) мин. Медиана кровопотери – 300 (200–400) мл. Медиана времени нахождения пациента в ОРИТ – 1 (0–2) день.
Суммарно за 90-дневный период после операции зафиксировано 95 (70%) осложнений: из них категории Clavien I–II – 52 (38,8%) случая, Clavien III–IV – 43 (32%). Из осложнений преобладали таковые со стороны желудочно-кишечного тракта: гастростаз, требующий установки назогастрального зонда, отмечен у 16 (11,9%) пациентов, парез кишечника – у 43 (32,1%), при этом консервативному лечению подверглись 22 (16,4%) пациента, операция потребовалась 21 (15,7%).
Летальность в течение первых 90 дней после операции достигла 5,2%. Причины летальности: полиорганная недостаточность после перенесенного перитонита, острая сердечная недостаточность после перенесенной ОИМ и массивного кровотечения.
Повторная госпитализация потребовалась 13 (9,7%) пациентам. Количество дней в стационаре после операции составило 12 (9–16).
Частота применения пунктов протокола ERAS при РЦЭ в каждой из клиник, участвовавшей в мультицентровом исследовании, разнились, при этом открытый и лапароскопический доступы при РЦЭ имеют незначительные различия по некоторым интра- и послеоперационным пунктам, но в целом сопоставимы по осложнениям, летальности, времени пребывания в стационаре.
Результаты одно- и многофакторного анализов продемонстрировали, что отсутствие антибактериальной профилактики, ИБС в анамнезе и возраст пациентов старше 75 лет служат предиктором увеличения частоты осложнений.
Выводы:
1. Несмотря на применение протокола ERAS, РЦЭ сопровождается высокой частотой осложнений –
до 70%, большинство из них – Clavien I–II. Летальность составляет 5,2% (первые 30 дней), частота повторной госпитализации – 9,7%.
2. Одно- и многофакторный анализы продемонстрировали, что отсутствие антибактериальной профилактики, ИБС в анамнезе и возраст пациентов старше 75 лет являются предиктором увеличения частоты осложнений.
3. Открытый и лапароскопический доступы при РЦЭ имеют незначительные различия по некоторым интра- и послеоперационным пунктам, но в целом сопоставимы по осложнениям, летальности, времени пребывания в стационаре.
4. Для получения однозначных данных по применению протокола ERAS при РЦЭ требуются долгосрочные исследования.

Введение. В настоящее время радикальная цистэктомия (РЦЭ) остается наиболее объемной и сложной операцией в онкоурологической практике, которая сопровождается высокой частотой осложнений и летальности [1, 2].

Применение протокола ERAS (Enhanced recovery after surgery) при РЦЭ направлено на снижение частоты послеоперационных хирургических осложнений, летальности, послеоперационного пребывания пациента в стационаре и тем самым на снижение затрат на пациента; в настоящее время протокол ERAS активным образом применяется в современной онкоурологической практике [3].

Цель работы: мультицентровый проспективный анализ результатов применения протокола ERAS у пациентов, перенесших РЦЭ в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Мультицентровое исследование проводилось в четырех клиниках России: (ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва; Клиника урологии им.

Р. М. Фронштейна ПМГМУ им. И. М. Сеченова, Москва; НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург; Клиника БГМУ, Уфа).

Задачи исследования:

• оценка частоты осложнений и летальность после РЦЭ с применением протокола ERAS;
• оценка частоты применения пунктов протокола ERAS.

Проспективному анализу подверглись 134 пациента, перенесших РЦЭ с применением протокола ERAS в 2017 г.

Частота осложнений, летальности и каждый пункт протокола ERAS анализировались как в общей выборке пациентов, так и отдельно при открытом и лапароскопическом доступе.

Распределение пациентов по возрасту, полу и методу оперативного доступа представлены в табл. 1.

По данным дооперационного обследования пациентов: гидронефроз до операции выявлен у 43 (32,1%) пациентов, при этом односторонний – у 38 (28,4%) пациентов, двусторонний – у 5 (3,7%). Наличие гидронефроза в дооперационном периоде преобладало в группе пациентов с лапароскопическим доступом.

РЦЭ по поводу локализованной формы рака pT1–T2 выполнена 67 (50%) пациентам, по поводу местнораспространенного рака рT3-T4 выполнена 61 (45,5%) пациенту. Также в исследование были включены 6 (4,5%) пациентов, которым выполнена простая цистэктомия. Неоадъювантной химиотерапии подверглись 13 (9,7%) пациентов. Степень дифференцировки опухолевого процесса после операции была следующей: high grade – 116 (86,6%), low grade – 6 (4,5%), у 12 (8,9%) пациентов степень дифференцировки не указана. Поражение лимфатических узлов pN1-2 выявлено у 49 (36,6%) пациентов.

Деривация мочи осуществлялась как инконтинентной, так и континентной методиками, при этом преобладала операция Брикера. В табл. 2 представлены методы деривации мочи.

Коррекция сопутствующей патологии сужила одним из важнейших этапов в дооперационной подготовке пациентов перед РЦЭ. Из сопутствующих патологий гипертоническая болезнь отмечена у 89 (66,4%) пациентов, сахарный диабет 2 типа без инсулинотерапии встречалась у 8 (6%) пациентов, с инсулинотерапией – у 2 (1,5%), ИБС отмечен у 72 (53,7%) пациентов. ОИМ в анамнезе встречался у 11 (8,2%) , а ОНМК в анамнезе – у 4 (6,2%) пациентов. Средний уровень фракции выброса составил 62,8±6%. Низкомелекулярные гепарины до операции применяли 90 (67,2%) пациентов.

Из 134 пациентов курящим был 51 (38,1%) пациент, 78 (58,2%) пациентов не курили, более 3 мес. назад отказались от курения 5 (3,7%) пациентов.

В дооперационном периоде состояние большинства пациентов по шкале ASA соответствовало категории II и III, что преобладало при лапароскопическом доступе.

По данным лабораторных анализов: средний уровень об. белка крови до операции – 74,3±6 г/л, на утро после операции – 55,9±7,3 г/л. Средний уровень гемоглобина до операции – 130,9±21,8 г/л, на утро после операции – 109,1±17,4 г/л. Средний уровень креатинина до операции – 119,3±46,9 мкмоль/л. Данные дооперационного протокола ведения пациентов представлены в табл. 3.

Анальгезия выполнялась преимущественно эпидуральным способом, при этом низкий блок выполнялся 13 (9,7%) пациентам, высокий блок (Th 9–10) – 103 (76,9%), 18 (12,6%) пациентам эпидуральная анальгезия не проводилась. Среднее количество дней проведения эпидурального обезболивания – 3 (2–3).

Экстубация по окончанию операции в ОРИТ выполнялась 26 (19,4%) пациентам, сразу после операции 108 (80,6%). Обезболивание наркотическими препаратами в по...

С.В. Котов, А.Л. Хачатрян, Д.П. Котова, Е.А. Безруков, А.О. Простомолотов, А.К. Носов, С.А. Рева, Д.В. Семенов, В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, А.С. Денейко