Анализ случаев применения тромболитической терапии при острых тромбозах механических клапанов сердца

Тромбоз механического протеза клапана сердца — одно из угрожающих жизни осложнений, которое в большинстве случаев подразумевает выполнение повторного хирургического вмешательства по экстренным показаниям. При значительном риске развития интраоперационных осложнений, высокой вероятности летального исхода и наличии свежего тромба небольших размеров в качестве альтернативного метода лечения можно рассматривать использование тромболитической терапии в связи с относительно невысоким (в сравнении с клапанным репротезированием) риском проведения данной процедуры. В настоящей статье представлен опыт успешного использования системного тромболизиса у пациентов с острыми тромбозами механических клапанов сердца в клинике Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний.

К числу наиболее распространенных осложнений, возникающих у реципиентов механических клапанов сердца (МКС), относят тромбоз [1—4]. Под тромбозом механического протеза (МП) понимают наличие любого тромба, фиксированного непосредственно к имплантированному клапану или близлежащим структурам и нарушающего функцию протеза [5]. Несмотря на непрерывное совершенствование конструкций МП и применение современных менее тромбогенных материалов для их производства, до сих пор не создано МКС, позволяющего полностью отказаться от использования в послеоперационном периоде непрямых антикоагулянтов [6].

Необходимость постоянного применения антикоагулянтной терапии (АКТ) и регулярного мониторинга ее эффективности (оцениваемой по международному нормализованному отношению — МНО) является наиболее существенным недостатком МП, значительно ухудшающим качество жизни пациентов [7]. Несоблюдение рекомендованного протокола АКТ, приводящее к колебаниям МНО за пределами целевого диапазона, способствует увеличению риска тромбозов имплантированных МП и гипокоагуляционных кровотечений [6, 8]. По данным литературы, ежегодный риск развития геморрагических осложнений у реципиентов МКС, принимающих непрямые антикоагулянты, составляет около 8%, из них в 1% случаев кровотечения классифицируются как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные) и в 0,25% — как фатальные [1, 9]. Частота актуарных показателей отсутствия тромбоза в зависимости от позиции имплантации МП колеблется от 97 до 100%, в то время как линеаризованные показатели развития данного осложнения составляют от 0,1 до 1,1% [2]. К числу дополнительных факторов риска тромбоза МКС относят клинические ситуации, при которых увеличивается общая вероятность эпизодов тромбоэмболии (декомпенсированная сердечная недостаточность, инфекция, дегидратация, онкологические заболевания и т.д.) [1].

Диагноз тромбоза МП в большинстве случаев подразумевает выполнение повторных хирургических операций по экстренным показаниям. Данная тактика является методом выбора при обструктивном характере тромба, наличии признаков его организации, а также при нарастании паннуса [2, 10]. Вместе с тем известно, что реимплантация клапанного протеза представляет собой технически более сложное хирургическое вмешательство (по сравнению с первичным протезированием) вследствие необходимости осуществления доступа к сердцу в условиях измененной анатомии и развившегося спаечного процесса в переднем средостении. Кроме того, большинство экстренных повторных операций выполняется при исходно тяжелом состоянии пациентов (нередко — кардиогенном шоке) и в условиях ограниченных временны'х возможностей полного клинического обследования больных и стабилизации основных показателей гомеостаза [10]. Именно с этим связана высокая летальность при тромбозах МКС. По данным зарубежных авторов [11], летальность при плановых повторных операциях на митральном клапане составляет 1,4%, при срочных — 8%, а при экстренных — 37,5%.

Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) при значительном риске развития интраоперационных осложнений и высокой вероятности летального исхода, а также в ситуациях, когда немедленное хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам, более целесообразным методом лечения тромбоза МКС является использование тромболитической терапии (ТЛТ) (класс IIв, уровень доказательности В). Кроме то...

Кондюкова Н.В., Рутковская Н.В., Одаренко Ю.Н., Херасков В.Ю., Барбараш Л.С.