Анализ случаев расхождения диагнозов в противотуберкулезном диспансере

Цель исследования. Анализ причин расхождения предварительного и окончательного клинических диагнозов в условиях противотуберкулезного стационара и определение путей повышения точности диагностики.
Материалы и методы. Изучены 69 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в Республиканской клинической туберкулезной больнице (РКТБ) Донецка в 2014–2018 гг., у которых после обследования в противотуберкулезном отделении диагноз туберкулеза был снят. Пациентов разделили на группы: 1-я – ВИЧ-инфицированные (п = 31) и 2-я – ВИЧ-негативные (п = 38). В обеих группах преобладали мужчины: 17 и 21 соответственно, средний возраст составлял 42,3 ± 1,8 и 57,8 ± 2,4 года, медианы койко/дней пребывания в стационаре – 10 и 11. Применяли бактериологические методы исследования, спиральную компьютерную томографию (СКТ) грудной полости и головы, диагностическую фибробронхоскопию (ФБС).
Результаты. Исключение туберкулеза и уточнение диагноза у 44 (63,8%) человек провели в сроки до 2 нед., противотуберкулезная тест-терапия понадобилась 7 (10,1%) пациентам. У ВИЧ-инфицированных лиц наиболее часто диагностировали ВИЧ/СПИД-ассоциированные поражения нервной системы и пневмонии (в том числе атипичные), у ВИЧ-негативных – онкологическую патологию легких (рак, карциноматоз). Выявление кислотоустойчивых бактерий на догоспитальном этапе, не подтвержденное в специализированном диспансере, имело место у 15 (39,5 %) ВИЧ-негативных пациентов.
Заключение. Для повышения точности диагностики туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети следует улучшить качество микроскопического исследования и предотвратить контаминацию образцов биологического материала. При наличии у ВИЧ-инфицированных лиц с отрицательным результатом микроскопии мокроты клинико-рентгенологических признаков пневмонии следует проводить лечение в специализированных отделениях СПИД-центров с повторной консультацией фтизиатра в случае необходимости.

Необоснованная госпитализация в противотуберкулезные отделения является относительно редким явлением, поскольку поэтапная диагностика туберкулеза (ТБ), начиная с лечебных учреждений общей лечебной сети и заканчивая обследованием у фтизиатра перед направлением в стационарное отделение, обеспечивает надежную верификацию диагноза. Помещение пациента в противотуберкулезный диспансер предполагает, прежде всего, обеспечение качественного лечения, а не проведение доступных в общей лечебной сети диагностических процедур для уточнения диагноза. Вместе с тем в клинической практике иногда возникают ситуации, когда в силу тех или иных причин на догоспитальном этапе ошибочно диагностируют активный ТБ и направляют больного в специализированное отделение. Гипердиагностику ТБ выделяют как одну из главных диагностических ошибок при патологических изменениях в легких, что обусловлено недостаточным анализом анамнестических данных, неправильной трактовкой рентгенологических изменений в легких, отсутствием возможности выполнить компьютерную томографию, неполным микроскопическим исследованием мокроты, отсутствием этиологической и морфологической верификации диагноза [1–3]. В результате частота случаев гипердиагностики ТБ в специализированных отделениях может достигать 30,7%, а назначаемое противотуберкулезное лечение является неоправданным, способствует развитию побочных реакций и увеличивает сроки нахождения больного в стационаре [2–4]. В таких ситуациях создается реальная угроза суперинфекции, что особенно опасно для ВИЧ-инфицированных лиц в силу наличия у них различной степени выраженности Т-клеточного иммунодефицита.

Цель исследования – анализ причин расхождения предварительного и окончательного клинических диагнозов в условиях противотуберкулезного стационара и определение путей повышения точности диагностики.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 69 медицинских карт стационарных больных, которые находились на лечении в легочно-туберкулезном отделении Республиканской клинической туберкулезной больницы (РКТБ) Донецка в 2014–2018 гг. и у которых после проведения дополнительного обследования активный ТБ был исключен. Больные поступали в туберкулезно-легочное отделение для взрослых, рассчитанное на 60 коек и предназначенное для оказания квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным ТБ легких с деструкцией, а также для диагностики и лечения всех случаев туберкулезного менингоэнцефалита в Республике. С учетом большого количества пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ и существенного влияния ВИЧ-инфекции на клинико-лабораторную картину ТБ, больные были разделены на 2 группы: в 1-ю были включены ВИЧ-инфицированные пациенты (п = 31), во 2-ю – ВИЧ-негативные (п = 38). В обеих группах преобладали мужчины: 17 и 21 соответственно, средний возраст составлял 42,3 ± 1,8 и 57,8 ± 2,4 года, медианы койко/дней пребывания в стационаре – 10 и 11.

Всем пациентам проводили рутинное лабораторное обследование. Для выявления бактериовыделения выполняли микроскопию мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ), посев на жидкую среду Миддлбрука на аппарате BACTEC и твердую среду Левенштейна–Йенсена. При получении культуры проводили тест на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам 1-го и 2-го ряда. По показаниям применяли молекулярно-генетический метод GeenXpert MBT/Rif для выявления ДНК МБТ, спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки и головы, фибробронхоскопию (ФБС) с изучением жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).

Статистический анализ проводили с использованием пакета MedStat [5]. При нормальном распределении определяли средние значения показателей; при распределении, отличном от нормального, данные представляли в виде медианы. Для качественных признаков рассчитывали частоту встречаемости.

Результаты

За период наблюдения из отделения выбыли 962 пациента, диагноз ТБ был исключен у 69 лиц, случаи ошибочной диагностики ТБ составил 7,2%.

В 1-й группе 24 (80,6%) больных поступали в отделение с предварительным диагнозом «ТБ легких» (см. таблицу).

Туберкулезный менингит подозревали у 15 (48,4%) пациентов, у 12 – в сочетании с ТБ легких и/или ТБ других локализаций и у 3 – изолированный. Также диагностировали одновременное специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), экссудативный плеврит, туберкулему головного мозга.

ТБ в анамнезе отмечали 9 (29,0%) человек, все они успешно закончили полный курс антимикобактериальной химиотерапии, при этом до поступления в наше отделение 6 человек наблюдались с остаточными изменениями менее года, и трое – в течение 8, 5 и 3 лет.

На догоспитально...

Корж Е.В., Подчос Н.А., Завгородний А.Ф.