Терапия №3 / 2024
Анализ в динамике электрокардиограмм пациентов, умерших от COVID-19, при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью
1) Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
2) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 12», г. Казань;
3) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 18», г. Казань
Аннотация. Кроме поражения органов дыхания, инфекция, вызванная SARS-CoV-2, сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе с электрокардиографическими (ЭКГ) отклонениями.
Цель – изучить ЭКГ умерших больных с COVID-19 при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью.
Материал и методы. С 01.06.2020 по 01.06.2021 во временном ковидном госпитале г. Казани был обследован и пролечен 2641 пациент с COVID-19. Из них умерли 122 больных (4,6%). 117 умершим пациентам (4,4%) была выполнена ЭКГ. Все ЭКГ анализировали три независимых специалиста по электрокардиографии. Оценивались частота сердечных сокращений, положение электрической оси сердца, ритм (синусовый, предсердный, атриовентрикулярный, фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые), экстрасистолы (наджелудочковые и желудочковые), блокады (предсердные, атриовентрикулярные, ножек пучка Гиса), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и перенесенный инфаркт миокарда, аномалии сегмента ST и зубца Т и ишемические нарушения.
Результаты. Пациенты с COVID-19 чаще умирали при явлениях синусовой тахикардии. Преобладания синусовой брадикардии у таких больных выявлено не было. Перед смертью как у женщин, так и мужчин уменьшилось количество наджелудочковых (примерно в 2 раза) и желудочковых экстрасистол (более чем в 3 раза), а также атриовентрикулярных блокад 1-й степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при поступлении не была обнаружена ни у одного пациента, неполная – только у 1 мужчины (она сохранилась и перед смертью). Количество случаев неполной блокады правой ножки пучка Гиса перед смертью снизилось как у женщин, так и у мужчин, число пациентов с полной блокадой правой ножки пучка Гиса практически не изменилось. Случаи блокады передней верхней ветви левой ножки пуча Гиса перед смертью у женщин уменьшились, у мужчин их количество осталось таким же, как и при поступлении. Число пациентов с ишемией миокарда в предсмертном периоде среди женщин возросло более чем в 2,5 раза, среди мужчин этот показатель почти не претерпел изменений. Чаще отмечались изменения зубца Т. ОИМ при поступлении не был диагностирован ни у одного пациента, при этом перед смертью он регистрировался несколько чаще у женщин, чем у мужчин.
Заключение. COVID-19 протекает c ЭКГ-отклонениями. Поэтому важно, чтобы врачи хорошо знали их и принимали адекватные решения.
ВВЕДЕНИЕ
В декабре 2019 г. в провинции Ухань (Китай) было зарегистрировано заболевание COVID-19, вызванное SARS-CoV-2 [1]. Со временем выяснилось, что, кроме поражения органов дыхания, оно сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе с электрокардиографическими (ЭКГ) отклонениями [2, 3]. Среди них были описаны миокардит [4], инфаркт миокарда [5], сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии [6], нарушения сердечного ритма, вызванные применением медикаментов [7], и даже такие редкие состояния, как тампонада сердца [8] и синдром Бругада [9]. Поэтому важно, чтобы врачи, как первичного звена, так и специализированной медицинской помощи, знали возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при COVID-19, включая ЭКГ-изменения, и принимали адекватные решения.
Цель – изучить ЭКГ умерших больных с COVID- 19 при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 01.06.2020 по 01.06.2021 во временном ковидном госпитале (ВКГ) при ГАУЗ «Городская клиническая больница № 12» г. Казани был обследован 2641 пациент с COVID-19 – 1588 женщин (60,1%) и 1053 мужчины (39,9%). Диагноз устанавливался в соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (версия № 6 от 28.04.2020) [1]. Выделяли 4 степени тяжести COVID-19:
- легкую (температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле; отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения);
- среднетяжелую (лихорадка выше 38 °C; частота дыхательных движений > 22/мин., одышка при физической нагрузке, пневмония, подтвержденная с помощью компьютерной томографии легких; SpO2 < 95%; С-реактивный белок сыворотки крови > 10 мг/л);
- тяжелую (частота дыхательных движений > 30/мин.; SpO2 ≤ 93%; PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.; прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19; пневмонии по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%, а также появление признаков других патологических состояний; снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика – систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/ч; лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 баллов);
- крайне тяжелую (острая дыхательная недостаточность с необходимостью инвазивной вентиляции легких; септический шок; полиорганная недостаточность).
Данные общего (ОАК) и биохимического (БАК) анализа крови, показатели свертывания крови изучались с использованием стандартных методик. ОАК включал подсчет эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Свертываемость крови оценивалась по протромбиновому индексу (ПТИ), активированному частичному тромбиновому времени (АЧТВ), международному нормализованному отношению (МНО), фибриногену и Д-димерам, воспалительная реакция организма – по С-реактивному белку (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и ферритину. В БАК исследовали аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспарагинаминотрансферазу (АСТ), уровень общего билирубина и его фракций, щелочную фосфатазу (ЩФ), холестерин, глюкозу, общий белок, креатинин и мочевину, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), высокочувствтительный тропонин I. Гематологические исследования выполнялись на анализаторе Mindray 5150 (China), коагулограмма – на SYSMEX CA-560 (Japan), биохимические анализы – на AU 480 (Beckman Coulter, USA), определение высокочувствительного тропонина I – на PATEAST (Japan), кислотно-щелочного состояния – на Easy Stat (USA), исследование мочи – на Dirui H 500 (China).
Степень поражения легочной ткани и ее функционирование оценивались по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки на аппарате Siemens Somatom Emotion 16 (Германия) и пульсоксиметрии (норма SpO2 > 95%) с помощью прибора MD-300 C3 (КНР).
COVID-19 подтверждали выявлением РНК коронавируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при исследовании мазка из носоглотки и ротоглотки и/или проб биоматериала из нижних отделов дыхательных путей (при тяжелом течении) у пациентов с подозрением на эту инфекцию.
Из 122 (4,6%) умерших пациентов 117 (95,9%) была выполнена ЭКГ в 12 стандартных отведениях на ПО «Телекард 1.2СЕ» (ДИОКС, Россия). Всего проанализировано 615 ЭКГ. В среднем на одного пациента пришлось 5,3 ± 0,24 ЭКГ. Минимальное количество (по 1 ЭКГ) при поступлении было сделано 3 женщинам и 1 мужчине, по 2 ЭКГ (при поступлении и перед смертью) – 11 пациентам (4 женщинам и 7 мужчинам). Все ЭКГ анализировали три независимых специалиста по электрокардиографии. Оценивались стандартные показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), положение электрической оси сердца (ЭОС), ритм (синусовый, предсердный, атриовентрикулярный, фибрилляция и трепетание пред...
