Анализ ведения преждевременных родов, закончившихся рождением детей с ЭНМТ: первый опыт в эру новых критериев живорождения

01.06.2013
1120

ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, Екатеринбург

Цель исследования. Оценить тактику ведения сверхранних преждевременных родов и перинатальные исходы детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Материал и методы. В исследования были включены все дети, рожденный с массой тела менее 1000 г за 2012 год. Всего за учетный период родилось 64 ребенка с ЭНМТ. Условно все дети были разделены на 2 группы: 1-я группа – выжившие дети (44 ребенка), 2-я группа – погибшие (20 детей). Анализировался возраст и паритет матерей, срок беременности на момент родоразрешения, вес детей при рождении, причины преждевременных родов, способ родоразрешения, предлежание плода, количество плодов и тип хориальности при многоплодной беременности.
Результаты исследования. В ходе исследования установлено, что акушерско-гинекологичеcкий анамнез у матерей во второй группе отягощен в 90% случаев. Наибольшая летальность детей отмечалась в весовой группе менее 500г – 66,7%. Основной причиной преждевременных родов в 1-й группе явилась декомпенсированная хроническая фетоплацитарная недостаточность (ХФПН) – 38,6%, во 2-й группе – преждевременное излитие околоплодных вод (ПРПП) и хорионамнионит, что составило 55%. Критическим сроком относительно выживаемости новорожденных с ЭНМТ является срок гестации 26 недель. При родоразрешении до 26 недель беременности погибало 85% детей с ЭНМТ, напротив, при родоразрешении после 26 недель беременности выжили 86,4% новорожденных. В 1-й группе преобладали дети из одноплодной беременности – 61,4%, во 2-й группе достоверных различий по количеству плодов нет. Среди многоплодной беременности в 1-й группе удельный вес детей из бихориальной и монохориальной двойни примерно одинаковый, а во 2-й группе превалировали дети из монохориальной двойни – 72,7%. Отмечался высокий процент кесарева сечения в 1-й группе – 95,5%, во 2-й группе абдоминальным путем родоразрешены только 45% женщин.
Заключение. Наилучшая выживаемость детей с ЭНМТ наблюдается в сроке беременности 26 недель и более, при этом предпочтительнее абдоминальный способ родоразрешения. В сроке беременности менее 26 недель способ родоразрешения и предлежание плода не увеличивают благоприятный исход.

Исполняется ровно год с момента перехода Российской Федерации на новые критерии регистрации живорожденных, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Медицинские технологии ведения сверхранних преждевременных родов и выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) находятся в нашей стране в стадии разработки и совершенствования. Требуется осмысление тактических решений в различных акушерских ситуациях с целью поиска оптимальной концепции ведения сверхранних преждевременных родов. В статье представлен первый опыт ведения и исходов преждевременных родов, закончившийся рождением детей с экстремально низкой массой тела. Исследование проведено на базе ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение 2012 года.

Цель исследования. Оценить тактику ведения сверхранних преждевременных родов и перинатальные исходы детей с ЭНМТ.

В 2012 году всего в институте прошло 2506 родов. Из них 497 родов были преждевременными, что составило 19,83%. Сверхранние преждевременные роды составили 11,9% общего числа родов. Всего за исследуемый период родилось 64 ребенка с экстремально низкой массой тела – до 1000 г.

Материал и методы исследования

Выделено две группы наблюдения: 1-я группа – выжившие дети, рожденные с ЭНМТ, 2-я группа – погибшие дети, рожденные с ЭНМТ. Первую группу составили 44 ребенка, вторую группу – 20 детей.

Исследование проведено методом ретроспективного анализа.

Результаты исследования и обсуждение

В 1-й группе средний возраст матерей составил 31,3±3,6 года, во 2-й – 32,3±4,2 года, р>0,05. Таким образом, группы сопоставимы по возрасту. В 1-й группе наблюдения 43,2% матерей первобеременные и 52,3% женщин повторнобеременные первородящие. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен у 54,5% женщин. Во 2-й группе наблюдения более половины женщин повторнобеременные первородящие – 55% (11 женщин) и только 2 пациентки первобеременные – (18,2%). Акушерско-гинекологический анамнез отягощен в 90% случаев (18 женщин).

Таким образом, около половины пациенток из группы выживших детей – первобеременные женщины, в то время как в группе умерших детей первобеременных женщин достоверно меньше – около 20% (р<0,05). Пациентки 2-й группы вступали в данную беременность после неоднократных внутриматочных вмешательств (артифициальные аборты, выкидыши с выскабливаниями, привычное невынашивание беременности). Данный факт имеет большое значение, поскольку каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом как на уровне причины, так и неизбежного следствия [1, 2]. Изменение локального иммунитета в сторону гиперфункции Th1 иммунного ответа, снижение рецептивности эндометрия на фоне хронического воспаления нарушают нормальные межклеточные взаимодействия и могут служить причиной неполноценной имплантации [3–5]. Это, в свою очередь, является одним из триггерных механизмов запуска сверхранних преждевременных родов [6–9]. Внутриматочная инфекция могла послужить причиной рождения детей с врожденной пневмонией или сепсисом. Известно, что внутриматочная инфекция может вызывать прежедевременные роды без видимых признаков наличия инфекции, путем индукции хориодецидуального воспалительного синдрома [10].

Рассмотрим распределение детей в группах наблюдения в зависимости от массы тела при рождении.

С массой тела менее 500 г родились 3 ребенка – 4,7% общего числа детей, рожденных с ЭНМТ: из них выжил 1 ребенок, умерли 2, что составляет в структуре данной весовой категории 33,3 и 66,7% соответственно.

С массой тела от 500 до 750 г родились 29 детей – 45,3% общего числа детей, рожденных с ЭНМТ: из них 16 детей выжили, что составляет в структуре данной весовой категории 55,2%, и 13 умерли – соответственно 44,8%.

С массой тела от 750 до 999 г родились 32 ребенка – 50% всех детей с ЭНМТ: 27 детей выжили – 84,4% и 5 погибли – 15,6% (табл. 1).

Таким образом, наибольшая летальность детей с ЭНМТ отмечалась в весовой категории до 500 г и составила 66,7%. В весовой категории 500–750 г летальность детей составила 44,8%, в весовой категории 750–999 г – 15,6% соответственно. Это согласуется с данными мировых исследований о выживаемости детей с ЭНМТ при рождении (исследование AGA 2002 г. [11], NICHD 2008 г. [12], мета-анализ Laswell 2010 г. [13]). Для младенцев с весом при рождении менее 500 г однолетняя выживаемость составляет около 15%, для младенцев с весом при рождении 500–749 г – около 50%, и для детей с массой тела при рождении от 750–999 г – около 85% [11, 14].

Средний вес детей, рожденных с ЭНМТ, в группе выживших детей составил 814±23 г, что достоверно выше, чем вес в группе умерших детей – 664±47 г, р<0,05.

Рассмотрим распределение детей, рожденных с ЭНМТ, в зависимости от гестационного возраста. В 22–24 недели всего родились 9 детей – 14% общего числа детей с ЭНМТ, из них 1 ребенок выжил – 11,1% и 8 детей погибли – 88,9%. В 24–26 недель всего родились 14 детей (21,9%), из них 5 детей выжили (35,7%) и 9 умерли (64,3%). В сроке 26–27,6 дня родились 23 ребенка (36%), из них 20 детей выжили (86,9%) и 3 погибли (13,1%). В сроке беременности после 27,6 недели родились 18 детей – все выжили (табл. 2).

Средний гестационный срок родоразрешения в группе выживших детей составил 27 недель и 4 дня, что достоверно больше, чем в группе умерших детей, где средний срок родоразрешения составил 24 недели и 4 дня. Полученные данные согласуются с докладом Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), США. В докладе также указаны следующие 4 фактора, которые следует рассматривать в дополнении к гестационному возрасту при определении вероятности благоприятного исхода для жизни детей с ЭНМТ: женский пол, проведенная профилактика СДР плода кортикостероидами, одноплодная беременность и вес при рождении [14, 15].

Среди всех детей, рожденных с ЭНМТ, 43,75% (28 новорожденных) составляли дети от многоплодной беременности. Этот показатель значительно превышает среднепопуляционные значения (0,4–1,6%). Столь высокая частота многоплодия еще раз подтверждает его ключевую роль как фактора риска преждевременных родов, а также объясняется концентрацией в нашем учреждении пациенток с многоплодной беременностью.

В группе выживших детей преобладали дети из одноплодной беременности – 61,4% (27 новорожденных); от многоплодной беременности рождены 38,6% (17 детей). В группе «умерших детей» преобладали дети от многоплодной беременности – 11 детей, что составляет 55%.

В 1-й группе частота детей из монохориальной и бихориальной двойни не отличалась: 52,9% (9 детей) и 47,1% (8 детей) соответственно. В группе погибших детей частота монохориальной двойни достоверно выше – 72,7% (8 детей) против 27,3% (3 ребенка) из бихориальной двойни. Таким образом, монохориальный тип плацентации является дополнительным неблагоприятным фактором в отношении прогноза выживаемости детей с ЭНМТ при рождении. В 50% случаев (4 ребенка) причиной гибели детей из монохориальной двойни являлся синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Погибли 2 донора и 2 реципиента.

Рассмотрим причины родоразрешения женщин в группах наблюдения. В группе выживших детей первое место занимает декомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности – в 38,6% случаев. Подавляющее большинство – 86,4% детей в этой группе были рождены в сроке гестации более 26 недель, с тяжелой задержкой внутриутробного развития плода и централизацией кровообращения. В данной когорте отмечается высокий процент выживаемости детей: 87% детей в возрасте после 26 недель гестации и 100% – после 28 недель. Второе место в структуре причин родоразрешения в группе выживших детей занимает преждевременный разрыв плодного пузыря (ПРПП) и хорионамнионит, что составляет 29,6%. В 18,6% случаев родоразрешение происходило в связи с тяжелой соматической патологией женщин либо другими осложнениями беременности (тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, тяжелый гестационный СД). В 13,6% причиной родоразрешения являлся СФФТ при монохориальной двойне.

В группе умерших детей с ЭНМТ при рождении первое место в структуре причин родоразрешения занимает ПРПП и хорионамнионит – в 55% случаев. В 20% случаев пациентки были родоразрешены в связи с СФФТ при монохориальной двойне, в 25% причиной были другие ситуации.

Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод как причина преждевременных родов чаще наблюдалось в группе умерших детей, однако различия в группах недостоверны: 38,6% в первой группе и 50,0% во второй группе, р>0,05. В 1-й группе в 58,8% случаев родоразрешение произведено в первые сутки после излития околоплодных вод, в последующие сутки – в 41,2% случаев. Во 2-й группе родоразрешение в первые сутки после излития околоплодных вод произведено у 20% женщин, в последующие сутки – в 80% случаев.

Наиболее часто ПРПП в группе выживших встречалось в сроке беременности 26–28 недель (52,9%). В 94,1% случаев дети рождены с массой тела 750–999 г. В группе умерших ПРПП в 50% случаев встречалось в сроке беременности 22–24 недели, при этом преобладали дети с массой тела при рождении от 500 до 750 грамм – в 70% случаев. Таким образом, 90% детей, родоразрешеных в сроке до 26 недель, при данном осложнении погибает. Чем больше вес ребенка при ПРПП, тем выше выживаемость новорожденного.

Средний промежуток длительного безводного периода в группе выживших детей составил 5 суток и 5 часов, при этом удельный вес хорионамнионита в данной группе всего 4,5% случаев (у 2 женщин). В группе умерших детей средний промежуток длительного безводного периода был меньше и составил 4 суток и 4 часа, без достоверных отличий от 1-й группы, а вот удельный вес хорионамнионита, осложнившего беременность, достоверно вырос и составил 30% (6 женщин), р<0,05.

При родах через естественные родовые пути в 54,5% случаев женщины вступали в роды самостоятельно, а в 45,5% случаев предпринималась индукция родовой деятельности. Во всех случаях индукция проводилась в сроке до 24 недель беременности: в 80% при ПРПП, из них в 40% с присоединением хориоамнионита и в 20% при СФФТ.

Рассмотрим способ родоразрешения женщин в группах наблюдения.

В 1-й группе абдоминальным путем родоразрешены 42 женщины, что составило 95,5%. В эту когорту отнесены все пациентки с многоплодной беременностью. Через естественные родовые пути были родоразрешены 2 пациентки с одноплодной беремененностью – 4,5% случаев.

Во второй группе способом операции кесарева сечения родоразрешены 9 женщин, что составило 45%. У пациенток с многоплодной беременностью в данной группе абдоминальным путем закончились роды всего в 33,3% случаев (3 женщины). Таким образом, при многоплодной беременности, особенно с монохориальным типом плацентации, в сроках сверхранних и ранних преждевременных родов оптимальным с точки зрения выживаемости новорожденных является абдоминальный способ родоразрешения.

У пациенток с одноплодной беременностью способ родоразрешения не влиял на летальность: 54,5% женщин в группе умершиих детей с ЭНМТ были родоразрешены абдоминальным путем, 45,5% – через естественные родовые пути.

В зависимости от предлежащей части на момент родоразрешения в группе выживших детей 38,6% детей находились в головном предлежании, 43,2% – в тазовом предлежании и 18,2% – в поперечном положении. В группе умерших детей в 55% дети находились в головном предлежании и в 45% случаев зафиксировано неправильное членорасположение плода (тазовое или попереченое). При этом достоверных отличий в зависимости от способа родоразрешения в группе умерших детей нет. Способом операции кесарева сечения родились 44,4% ребенка, находящихся в головном предлежении, и 55,6% детей, имевших неправильное членорасположение.

Таким образом, способ родоразрешения и предлежащая часть плода в сроке беременности менее 26 недель не влияет на благоприятный перинатальный исход.

Выводы

  1. Внутриматочные вмешательства у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом повышают вероятность развития сверхранних преждевременных родов с неблагоприятным перинатальным исходом.
  2. Увеличение массы новорожденного с ЭНМТ на каждые 250 г снижает летальность в среднем на 25%.
  3. Способ родоразрешения в сроке до 26 недель беременности существенно не повышает процент выживаемости новорожденных. После 26 недель беременности абдоминальное родоразрешение предпочтительнее, чем ведение родов через естественные родовые пути.
  4. Применение длительной консервативно-выжидательной тактики в сроке до 26 недель беременности у пациенток с ПРПП не приводит к улучшению перинатальных исходов, а напротив, способствует повышению риска инфекционных осложнений у новорожденных (90% детей, рожденных на фоне ПРПП).
  5. Наличие хорионамнионита увеличивает летальность детей с ЭНМТ на 25%.
  6. Критическим сроком относительно выживаемости новорожденных с ЭНМТ является срок гестации менее 26 недель.

Список литературы

  1. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., ред. Ранние сроки беременности. 2-е изд. M.: Status Praesens; 2009. 480 с.
  2. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 2: 62–4.
  3. Choi Y.K., Kwak-Kim J. Cytokine gene polymorphisms in recurrent spontaneous abortions: a comprehensive review. Am. J. Reprod. Immunol. 2008; 60(2): 91-110.
  4. Christiansen O.B., Steffensen R., Nielsen H.S., Varming K. Multifactorial etiology of recurrent miscarriage and its scientific and clinical implications. Gynecol. Obstet. Invest. 2008; 66(4): 257-67.
  5. Yang C.J., Stone P., Stewart A.W. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 46(4): 316-22.
  6. Czernobilsky B. Endometritis and infertility. Fertil. Steril. 1978; 30(2): 119-30.
  7. Aoki K., Kajiura S., Matsumoto Y., Ogasawara M., Okada S., Yagami Y., Gleicher N. Preconceptional natural killer cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet. 1995; 345(8961): 1340-2.
  8. Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation. Hum. Reprod. 1997; 12(11, Suppl): 170-5.
  9. Li T.C., Tuckerman E.M., Laird S.M. Endometrial factor in recurrent miscarriage. Hum. Reprod. Update. 2002; 8(1): 43-52.
  10. Sebire N.J. Choriodecidual inflammatory syndrome (CoDIS) is the leading and under recognized, cause of early preterm delivery and second trimester miscarriage. Med. Hypotheses. 2001; 56(4): 497-500.
  11. 11. Subramanian S., RosenkrantzT.B. Extremely low birth weight infant. Medscape Referens. 2012; October 2: 2-3.
  12. Martin J.A., Kung H.C., Mathews T.J., Hoyert D.L., Strobino D.M., Guyer B., Sutton S.R. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics. 2008; 121(4): 788-801.
  13. Lasswell S.M., Barfield W.D., Rochat R.W., Blackmon L. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis. JAMA. 2010; 304(9): 992-1000.
  14. Lemons J.A., Bauer C.R., Oh W., Korones S.B., Papile L.A., Stoll B.J. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001; 107(1): E1.
  15. Groen-Blokhuis M.M., Middeldorp C.M., van Beijsterveldt C.E., Boomsma D.I. Evidence for a causal association of low birth weight and attention problems. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2011; 50(12): 1247-54; e2.

Об авторах / Для корреспонденции

Башмакова Надежда Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, исполняющий обязанности директора ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России
Адрес: 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: zamdirnir@k66.ru
Каюмова Алена Владимировна, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России
Адрес: 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: kaum-doc@mail.ru
Мелкозерова Оксана Александровна, кандидат медицинских наук, исполняющий обязанности руководителя гинекологического отдела ФГБУ НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России
Адрес: 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: abolmed1@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь