Анализ влияния антигипертензивных препаратов на регресс гипертрофии левого желудочка

В обзорной статье отражена ведущая роль комбинированного лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда в снижении массы миокарда левого желудочка. Показаны преимущества фиксированных комбинаций в лечении больных артериальной гипертонией, в том числе при гипертрофии левого желудочка. Продемонстрированы преимущества низкого риска развития побочных эффектов и высокой приверженности пациентов к лечению при использовании антагонистов рецепторов к ангиотензину II в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов при выборе стартовой терапии больных артериальной гипертонией, в том числе при комбинации лекарственных средств.

C первых этапов изучения влияния антигипертензивных препаратов (АГП) на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивался не только эффект монотерапии, но и комбинированного лечения. Логично было предполагать, что комбинированная терапия обеспечит больший регресс ГЛЖ, чем монотерапия, за счет более выраженного снижения артериального давления (АД), динамика которого может линейно определять изменение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

Вклад комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) в регресс ГЛЖ. Доказательства большего снижения АД на фоне комбинированной АГТ представлены в многочисленных исследованиях. Так, по результатам одного из последних мета-анализов, в который было включено 42 исследования (10 968 больных АГ), комбинация любых двух препаратов из 4 классов лекарственных средств, снижающих АД (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты кальция), обеспечивает примерно в 5 раз большее снижение АД, чем удвоение дозы одного препарата, за счет аддитивных эффектов [1].

В работе B.K. Hong и соавт. оценивалось влияние монотерапии антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА) и в комбинации данной группы препаратов с другими АГП. Продемонстрировано, что использование амлодипина в дозе 5 мг и лозартана в дозе 100 мг в фиксированной комбинации приводило к достоверно большему снижению как систолического, так и диастолического АД, чем прием лозартана в дозе 100 мг в виде монотерапии, при более высокой частоте достижения целевого уровня АД в течение 8 нед лечения [2]. В исследовании C.G. Park и соавт. также выявлено, что комбинация лозартана и амлодипина в любых вариантах дозирования (50/5, 100/5, 50/10, 100/10 мг) снижает АД в течение 8 нед лечения более эффективно, чем монотерапия амлодипином или лозартаном в любом диапазоне доз [3].

Взаимосвязь уменьшения ММЛЖ с динамикой снижения АД у больных АГ представлена в ряде исследований. Так, в работе M. Lombardo и соавт. определено, что монотерапия каптоприлом и в комбинации его с хлорталидоном обеспечивала регресс ГЛЖ в зависимости от степени снижения систолического АД [4]. В работе D. Wetzchewald и соавт. сравнивалось влияние антагониста кальция фелодипина и β-адреноблокаторов — мето-пролола, а также их комбинации на регресс ГЛЖ при длительной терапии в течение 9 мес [5]. Авторы делают вывод о том, что степень снижения ММЛЖ и толщины его стенок зависит не столько от класса препаратов и их комбинаций, сколько от динамики снижения АД. В дальнейшем это мнение поддерживали ряд других исследователей [6, 7].

В мета-анализе J.M. Cruickshank и соавт., в который было включено 104 сравнительных исследования по оценке влияния комбинированной АГТ, а также монотерапии ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и антагонистами кальция (преимущественно дигидропиридинового ряда) на регресс электрокардиографических и эхокардиографических критериев ГЛЖ, были получены противоположные данные: регресс ГЛЖ зависит не только от степени снижения АД, но и от класса препаратов и их комбинаций [8]. Комбинация АГП и монотерапия ингибиторами АПФ были более эффективны, чем β-адреноблокаторы и антагонисты кальция в коррекции ГЛЖ независимо от длительности лечения и степени снижения АД.

В дальнейшем в многочисленных клинических и фундаментальных исследованиях показано, что комбинированная АГТ обеспечивает более выраженный регресс ГЛЖ, чем монотерапия из любого класса лекарственных средств, снижающих АД. Так, в экспериментальной работе M.S. Zhou и соавт. выявлено, что комбинация ингибитора АПФ с амлодипином или гидрохлоротиазидом (ГХТ) была более эффективна не только в снижении АД, но и в профилактике прогрессирования органных нарушений, в том числе ГЛЖ, в сравнении с монотерапией любым из исследуемых препаратов [9].

В многоцентровом клиническом рандомизированном двойном слепом исследовании PICXEL (Per 2 mg and Ind 0,625 mg combination in Controlled study Versus Enalapril in the regression of echocardiographic LVH), в которое были включены 556 больных АГ, сравнивалась монотерапия ингибитором АПФ и его комбинации с индапамидом в контроле АД и влиянии их на регресс ГЛЖ в течение 1 года [10]. Было также зарегистрировано, что комбинированная терапия более эффективна в снижении как АД, так и ММЛЖ.

Преимущество комбинированной АГТ ингибиторами АПФ и индапамидом над монотерапией β-адреноблокатором атенололом продемонстрировано в исследовании REASON (PREterax in Regression of Arterial Stiffness in a ContrOlled Double-BliNd) [11]. В рандомизированное двойное слепое клиническое исследование были включены 214 больных АГ. Длительность терапии составила 12 мес. Динамика ММЛЖ на фоне лечения достоверно различалась между группами (–13,6 г против –4,3 г; р=0,027). ИММЛЖ, рассчитанный как на площадь поверхности тела, так на рост с коэффициентом 2,7, снижался в большей степени в группе комбинированной терапии (p=0,031; p=0,028 соответственно).

Учитывая высокий рейтинг монотерапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция дигид...

Козиолова Н.А., Шатунова И.М.