Анализ знаний врачей об основах назначения антибактериальных препаратов

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.13.70-75

31.12.2018
50

1) Областная клиническая больница, Омск, Россия; 2) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия

Обоснование. Уровень осведомленности об основах фармакотерапии, включая знания об антибиотикорезистентности, у многих практикующих специалистов недостаточен. Проведено анкетирование врачей, обучающихся на цикле повышения квалификации, по основам антибактериальной терапии. Цель: изучение знаний врачей разных специальностей, работающих в лечебных учреждениях г. Омска, об основах антибактериальной терапии. Методы: анкетирование, включающее вопросы, составленные согласно данным инструкций к лекарственным препаратам и Российским клиническим рекомендациям. Тестовые задания были разделены на 4 блока, включающие вопросы по основам микробиологии, клинической фармакологии антибактериальных препаратов, антибиотикорезистентности и стратегии контроля развития антибиотикорезистентности. Результаты. Большинство специалистов правильно интерпретируют латинские названия микроорганизмов, но при этом имеют сложности с групповой принадлежностью бактерий и их спектром действия. Меньше всего затруднений вызывали вопросы, касающиеся групповых свойств антибактериальных препаратов. Среди наиболее перспективных мероприятий, направленных на сдерживание антибиотикорезистентности, все специалисты высказались за постоянное обучение основам клинической фармакологии антибактериальных препаратов и принципам их рационального назначения. Заключение. Имеющиеся знания об особенностях применения антибактериальных препаратов недостаточны, требуют дополнительного изучения.

Введение

Антибактериальные препараты (АБП) представляют собой одну из самых многочисленных групп лекарственных средств [1]. Безусловно, без их назначения не обходится не один клиницист [2–6]. При этом уровень осведомленности об основах фармакотерапии, включая знания об антибиотикорезистентности, недостаточен [5, 6]. Общеизвестны трудности в дифференциальной диагностике вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Это ведет к тому, что нередко при вирусных инфекциях назначают АБП [7]. В Российской Федерации этот уровень доходит до 90% [8]. В частности, в Москве антибиотики назначают в каждом четвертом случае при острой респираторной инфекции, а в некоторых городах России эта цифра достигает 50–70% [9]. Подобная тенденция характерна и для других стран мира [10].

Именно поэтому обучение специалистов, назначающих АБП, должно осуществляться постоянно. Когда? Кому? В каком режиме назначить антибактериальный препарат? Ответы на эти вопросы всегда должны быть, если принимается решение о назначении лекарственных средств данной группы. Благодаря клиническим рекомендациям этот выбор значительно облегчен [11]. В тех лечебных учреждениях, где занимаются постоянным повышением уровня знаний врачей основ фармакотерапии инфекционных заболеваний, правильный выбор АБП встречается чаще, чем в стационарах, где этому разделу не уделяют должного внимания [12].

Кроме всего прочего необходимо учитывать, что возможные неблагоприятные последствия применения АБП могут выйти за рамки воздействия на конкретного пациента, которому был назначен препарат. Это связано с тем, что применение АБП – основная причина формирования антибиотикорезистентности у бактерий. Данное явление в последние годы становится все более распространенным и представляет реальную угрозу глобальной безопасности. Увеличивается доля штаммов бактерий, устойчивых к действию большинства, а нередко и ко всем АБП. При этом известно, что заболевания, вызванные поли- или панрезистентными штаммами бактерий, имеют более тяжелое течение, риски осложнений и высокую летальность. Комплекс необходимых для стационаров мероприятий по рацио-нализации использования АБП, сдерживанию антибиотикорезистентности, контролю нозокомиальных инфекций за рубежом обозначается как Управление антибиотикотерапией (Antibiotic Stewardship), в России – как Стратегия контроля антимикробной терапией»(СКАТ) [13]. Они включают мероприятия, направленные на обеспечение рационального применения АБП: контроль резистентности возбудителей, внедрение современных рекомендаций по антибактериальной терапии, разработку и проведение специализированных образовательных программ для медицинских работников и населения, надзор за назначением АБП в лечебных учреждениях и продажей их в аптеках [14, 15].

Цель исследования: изучение знаний врачей разных специальностей, работающих в лечебных учреждениях г. Омска, об основах антибактериальной терапии.

Материал и методы: Анкетирование проводилось в рамках цикла повышения квалификации врачей в течение 2017 г. Вопросы анкеты были составлены согласно данным инструкций к лекарственным препаратам и Российским клиническим рекомендациям. Тестовые задания были разделены на 4 блока, включившие вопросы по основам микробиологии, клинической фармакологии антибактериальных препаратов, антибиотикорезистентности и стратегии контроля развития антибиотикорезистентности. Всего было 33 вопроса с пятью вариантами ответов. Правильный ответ во всех заданиях был один.

Методы

В анкетировании приняли участие 27 специалистов: 10 врачей терапевтических специальностей (нефрологи, ревматологи, врачи общей практики, гематологи и др.), 9 – хирургических (хирурги, урологи, травматологи), а также 8 бактериологов и эпидемиологов. Средний возраст терапевтов составил 35,0±3,19 года, хирургов – 41,5±3,38, бактериологов/эпидемиологов – 39,0±5,56 года. В стационаре работали 50% терапевтов, 67% хирургов и 87,5% бактериологов/эпидемиологов.

Результаты исследования

В рамках блока по основам микробиологии были получены следующие результаты: 100% терапевтов правильно ответили на вопросы, касающиеся интерпретации латинского названия микроорганизмов (Escherichia coli – кишечная палочка, Pseudomonas aeruginosa – синегнойная палочка) и групповой принадлежности микроорганизмов: так, к грамотрицательным микроорганизмам были отнесены E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, тогда как Enterococcus faecalis – к грамположительным коккам, а Clostridium difficile – к анаэробам. В группу неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов опрошенные не включили P. aeruginosa (5 респондентов) и Stenotrophomonas maltophilia (1 респондент).

От анкетируемых хирургов были получены следующие результаты: при определении групповой принадлежности к грамотрицательным микроорганизмам не отнесли Enterobacter spp. (2 респондента) и Proteus mirabilis (1 респондент). По мнению 4 анкетируемых, K. pneumoniae, E. coli, M. morganii и P. mirabilis не относятся к энтеробактериям; 5 хирургов к неферментерующим грамотрицательным микроорганизмам не отнесли P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. maltophilia. У двоих специалистов возникли сложности с сопоставлением русского и латинского названия микроорганизма (K. pneumoniae – была названа кишечной палочкой, M. morganii – синегнойной палочкой), 7 респондентов ответили абсолютно верно на данный вопрос.

Специалисты группы бактериологов/эпидемиологов в 87,5% случаев отнесли E. faecalis к грамположительным коккам и 100% С. difficile – к анаэробам. P. mirabilis отнесли к неферментирующим грамотрицательным микроорганизмам 3 респондента данной группы врачей. Сопоставление русских и латинских названий микроорганизмов все выполнили правильно: E. coli – это кишечная палочка, а P. aeruginosa – синегнойная палочка.

При оценке знаний специалистов об основах клинической фармакологии АБП были получены следующие результаты: все анкетируемые считают, что АБП – это препараты для лечения только бактериальных инфекций. Тогда как 22% хирургов и 50% бактериологов/эпидемиологов считают их выбором и при бактериальных, и при грибковых инфекциях (рис. 1).

Всеми терапевтами правильно даны определения групповой принадлежности АБП, а также их свойствам. Так, абсолютное число врачей отметили, что ингибиторозащищенные пенициллины защищены от воздействия β-лактамаз и в отличие от незащищенных проявляют большую активность в отношении бактерий. Абсолютно все анкетируемые бактериологи и 80% хирургов ответили, что ингибиторзащищенные пенициллины активны в отношении штаммов микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы.

Респондентами всех групп были сделаны ошибки при выборе препаратов, активных в отношении энтерококков, так, 20% терапевтов, 67% хирургов и 50% бактериологов/эпидемиологов отметили цефалоспорины в качестве препарата выбора при инфекциях, вызванных данным микроорганизмом. При выборе препаратов с антисинегнойной активностью 100% терапевтов выбрали цефтазидим, тогда как лишь половина хирургов и 75% бактериологов/эпидемиологов ответили правильно (рис. 2).

При определении активности карбапенемов у респондентов также возникли сложности: 2 терапевта, 6 хирургов и 4 бактериолога/эпидемиолога отметили, что эртапенем – препарат выбора при инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Вопросы, касающиеся особенностей применения ванкомицина, показали, что большинство респондентов рассматривают его как препарат выбора при грамположительных инфекциях (90% терапевтов, 78 хирургов и 88% бактериологов/эпидемиологов) и псевдомембранозном колите (100%, 67 и 12,5% соответственно).

При анализе знаний врачей по вопросам безопасности АБП были получены следующие результаты: 100% терапевтов, 78% хирургов и 12,5% бактериологов/эпидемиологов отметили, что удлинение интервала QT способны вызывать фторхинолоны, а наибольшей нефротоксичностью обладают аминогликозиды (100% терапевтов, 78% хирургов и 50% бактериологов/эпидемиологов). Такой побочный эффект, как синдром «красного человека», связанный с нарушением скорости инфузии ванкомицина, отметили 80% терапевтов, 89% терапевтов и 75% бактериологов/эпидемиологов. То, что беременным не рекомендованы фторхинолоны, отметили все терапевты, 89% хирургов и 62,5% бактериологов/эпидемиологов.

При анализе раздела антибиотикорезистентности все респонденты отметили, что наибольшую проблему на сегодняшний день представляет резистентность грамотрицательных микроорганизмов (90% терапевтов, 67% хирургов и 87,5% бактериологов/эпидемиологов).

Все анкетируемые терапевты, 89% бактериологов/эпидемиологов и 87,5% хирургов отметили, что если штамм микроорганизма продуцирует β-лактамазу, то большинство β-лактамов будут неэффективными (рис. 3).

Если из отделяемого будет выделен MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), то препаратом выбора следует считать ванкомицин, так ответили 90% терапевтов, 78% хирургов и 75% бактериологов/эпидемиологов.

При анализе позиций специалистов по наиболее перспективным мероприятиям, направленным на сдерживание антибиотикорезистентности, все специалисты высказались за постоянное обучение основам клинической фармакологии антибактериальных препаратов и принципам их рационального назначения, ограничение применения АБП системного действия в ситуациях, где есть возможность обойтись местным, в т.ч. с использованием бактериофагов и антисептиков (см. таблицу).

Обсуждение

Как и ожидалось, наименьшие трудности с разделом микробиологии возникли у бактериологов и эпидемиологов. Тогда как у терапевтов и хирургов возникли сложности с определением групповой принадлежности бактерий. При этом неправильное назначение АБП без учета их спектра действия зачастую оказывает решающее влияние на исход заболевания, экономическую составляющую лечения и ведет к селекции антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей [16, 17].

Раздел, касающийся основ клинической фармакологии АБП, показал хорошие знания терапевтов. Тогда как четверть хирургов и половина бактериологов/эпидемиологов отметили, что АБП могут быть назначены и при бактериальных, и при грибковых инфекциях. В настоящее время доказано, что превентивное назначение антибиотиков при вирусных заболеваниях не только не предотвращает возможность развития бактериальных осложнений, но и способствует формированию устойчивости бактерий к данным АБП [18]. Кроме того, применение АБП в случаях не бактериальной природы заболевания может сопровождаться развитием побочных эффектов и неблагоприятному соотношению польза/риск такого лечения [19].

При выборе препаратов, активных в отношении энтерококков и синегнойной палочки, респонденты из всех групп допустили массу ошибок. Так, препаратом выбора при энтерококковой инфекции каждый пятый терапевт, более половины хирургов и бактериологов/эпидемиологов отметили цефалоспорины. Тогда как энтерококки имеют природную устойчивость к большинству АБП, прежде всего к цефалоспоринам, их активное применение в практике привело к селективному влиянию на нормальную микрофлору и к превращению E. faecalis и Enterococcus faecium в «виновников» тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний. Именно Enterococcus spp. все чаще становятся причиной тяжелых инфекций в стационаре (уросепсис, ангиогенный сепсис, эндокардит и др.) [20]. Большинство респондентов рассматривают эртапенем как препарат выбора при инфекции, вызванной данным микроорганизмов. И хотя карбапенемы традиционно рассматриваются как препараты выбора при инфекции, вызванной P. aeruginosa, именно эртапенем лишен этой активности. Данная особенность препарата используется для улучшения экологии стационаров в плане сохранения чувствительности неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов к «традиционным» антисинегнойным карбапенемам [21].

При анализе знаний врачей по вопросам безопасности АБП было установлено, что врачи-клиницисты больше осведомлены о рисках побочных эффектов. Так, все терапевты, 3/4 хирургов и не более половины бактериологов/эпидемиологов отметили, что удлинение интервала QT способно вызвать фторхинолоны, а наибольшей нефротоксичностью обладают аминогликозиды. Большинство респондентов правильно указали, что синдром «красного человека» связан с нарушением скорости инфузии ванкомицина, а беременным не рекомендованы фторхинолоны. Полученные нами данные совпадают в общероссийскими: врачи, постоянно назначающие АБП, лучше осведомлены о рисках их побочных эффектов, чем специалисты, назначающие их нерегулярно [5].

При анализе позиций специалистов по наиболее перспективным мероприятиям, направленным на сдерживание антибиотикорезистентности, все специалисты высказались за постоянное обучение основам клинической фармакологии АБП и принципам их рационального назначения, ограничение применения АБП системного действия в ситуациях, где есть возможность обойтись местным, в т.ч. с использованием бактериофагов и антисептиков. Таким образом, позиция респондентов соответствует российским рекомендациям и позиции Всемирной организации здравоохранения, согласно которой обучение медработников – одно из приоритетных мероприятий по сдерживанию антибиотикорезистентности [13, 22].

Заключение

Таким образом, нами был сделан вывод, согласно которому имеющихся знания об особенностях применения антибактериальных препаратов недостаточно.

А значит, это может стать причиной ошибок при назначении данной группы лекарственных средств пациентам, что не только приведет к снижению эффективности лечения, увеличит время нетрудоспособности и риски осложнений, но и может приводить к росту резистентности микроорганизмов к антибиотикам. В рамках обучения на циклах повышения квалификации большее внимание необходимо уделять особенностям препаратов, а также нюансам их использования в клинической практике.

Список литературы

1. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск, 2007. 464 с.

2. Малыхин Ф.Т. Исследование подготовленности врачей поликлиник к проведению антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Фундаментальные исследования. 2011;10–11:113–7.

3. Пономарева Е.Ю., Покшева А.С. Информи-рованность медиков в вопросах антибактериальной терапии инфекционного эндокардита. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;8(5):60–86.

4. Дрегалкина А.А., Костина И.Н. Современные аспекты антибактериальной терапии в практике врачей-стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов. Проблемы стоматологии. 2017;13(2):39–44.

5. Якимова Ю.Н., Новокрещенова И.Г., Решетько О.В. Знания врачей об антибиотиках для системного применения. Фармакоэкономика: теория и практика. 2018;6(1):80.

6. Дронов И.А., Геппе Н.А., Малахов А.Б. и др. Знания педиатров по вопросам антибактериальной терапии: первые результаты межрегионального исследования. Доктор.Ру. 2014;11(99):14–8.

7. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.А. и др. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

8. Устойчивость к антибиотикам. Информационный бюллетень ВОЗ 2017. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/ru/.

9. Ковалева Н.С., Забелин А.С., Зузова А.П. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: фармакоэпидемиологическое и клинико-микробиологическое исследование. КМАХ. 2011;13:367.

10. Пикуза О.И., Файзуллина Р.А., Закирова А.М. и др. Особенности применения антибактериальных препаратов у детей: результаты фармакоэпидемиологического анализа. Антимикробная терапия. 2013;5:69–76.

11. Handy L.K., Bryan M., Gerber J.S., et al. Variability in antibiotic prescribing for community-acquired pneumonia. Pediatrics 2017;139(4):e20162331. Doi: 10.1542/peds.2016-2331.

12. Мухортова С.А., Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С. и др. Поддерживающий мониторинг больниц как технология повышения качества стационарной медицинской помощи. Педиатрическая фармакология. 2017;14(3):192–97.

13. Яковлев С.В., Брико Н.И., Сидоренко С.В., Проценко Д.Н. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации. М., 2018. 156 с.

14. ВОЗ. Устойчивость к антибиотикам – серьезная угроза общественному здравоохранению. URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/ru.

15. Laxminarayan R., Duse A., Wattal Ch., et al. Antibiotic resistance – the need for global solutions. Lancet. Infect. Dis. 2013;13(12):1057–98.

16. Dean N., Bateman K., Donnelly S., et аl. Improved clinical outcomes with utilization of a community–acquired pneumonia guideline. Chest. 2006;130(3):794–99.

17. Garcia-Altes A., Jovell A.J., Aymerich M. The other side of the coin: socioeconomic analysis of antibiotic resistance. Enferm. Infect. Microbio. Clin. 1999;17(Suppl. 2):27–31.

18. Geppe N.А., Snegotskaya М.N., Evdokimov Е.М. Community-acquired pneumonia. Aiagnostika-i-Lechenie. Praktika-Pediatra. 2005;(10):3–5.

19. Кузьмина А.В., Асецкая И.Л., Поливанов В.А.и др. Медицинские ошибки при применении антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов. КМАХ. 2017;19(1):18–24.

20. Lee do K. Kim Y., Park K.S., et al. Antimicrobial activity of mupirocin, daptomycin, linezolid, quinupristin/dalfopristin and tigecycline against vancomycin-resistant enterococci (VRE) from clinical isolates in Korea (1998 and 2005). J. Biochem. Mol. Biol. 2007;40(6):881–87.

21. Козлов Р.С., Никулин А.А. Эртапенем как представитель новой группы карбапенемов. КМАХ. 2009;11(1):40–55.

22. Широкова И., Сидорова И. Антибиотикотера-пия – взгляд специалистов. Ремедиум. 2015. С. 142–7.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е.В. Елохина, Областная клиническая больница, Омск, Россия; e-mail: elochina@yandex.ru
Адрес: 644111, Россия, Омск, ул. Березовая, 3

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь