Андрогенный профиль пациенток с синдромом поликистозных яичников и его взаимосвязь с метаболической дисфункцией

Цель. Оптимизация диагностики биохимической гиперандрогении (ГА) и оценка ее взаимосвязи с метаболической дисфункцией при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).
Материалы и методы. Обследованы 437 женщин с СПКЯ и 160 здоровых женщин. Клинико-лабораторное обследование включало ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование андрогенного профиля: тестостерона общего, тестостерона свободного, андростендиона (Тобщ, Тсв, А4), 2-часовой глюкозотолерантный тест (ГТТ) с оценкой уровней глюкозы и инсулина, исследование липидного спектра крови.
Результаты. Комплексная оценка андрогенного профиля позволяет повысить частоту выявления ГА по Тобщ с 37,4 до 66,4%. Наибольший вклад в диагностику ГА вносит определение уровня А4, который был повышен у каждой 2-й пациентки с СПКЯ. Сочетанная ГА по Тобщ и А4 ассоциируется с увеличением частоты нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гиперинсулинемии (ГИ), инсулинорезистентности (ИР) и дислипидемии (ДЛП) в 1,5–2 раза.
Заключение. При подозрении на СПКЯ целесообразно оценивать уровни Тобщ, Тсв и А4, причем исследование уровня А4 является более значимым. Сочетанное повышение Тобщ и А4 может являться маркером повышенных рисков развития ИР, ГИ, НТГ, а также ДЛП.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) рассматривается в качестве основной формы гиперандрогении (ГА), его доля в структуре гиперандрогенных состояний достигает 80–90% [1]. Диагностика СПКЯ основывается на критериях Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE, Роттердам, 2003). Для постановки диагноза необходимы 2 или 3 признака из указанных: гиперандрогения (ГА), овуляторная дисфункция (чаще олигоменорея, ОМ), поликистозная морфология яичников по данным УЗИ (ПКЯ). Принято выделять 4 репродуктивных фенотипа: 3 андрогенных — классический (ГА+ПКЯ+ОМ), ановуляторный (ГА+ОМ), овуляторный (ГА+ПКЯ) и неандрогенный (ПКЯ + ОМ), его существование признают не все эндокринологические школы. Так, по критериям Национального института здоровья США (NIH, 1990) и рекомендациям Общества по гиперандрогенным состояниям и СПКЯ (AE-PCOS Society, 2006) ГА должна являться обязательным диагностическим критерием СПКЯ. Следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения относительно оптимальных подходов к диагностике биохимической ГА. В большинстве клинических протоколов в качестве 1-й линии диагностики ГА при СПКЯ рекомендуется определять содержание общего тестостерона (Тобщ) в сыворотке крови [2]. В рекомендациях Общества по гиперандрогении и СПКЯ указывается на приоритетное значение определения свободного тестостерона (Тсв) и расчетного индекса свободных андрогенов (ИСА). Измерение Тобщ по мнению этой экспертной группы вносит лишь ограниченный вклад в диагностику синдрома [3]. Европейское общество эндокринологов рекомендует оценивать уровень Тобщ и ПССГ с расчетом ИСА, а не уровень Тсв, ссылаясь на отсутствие доступных для клинической практики высокоточных методов его определения. В этих же рекомендациях указывается на целесообразность определения уровня андростендиона (А4) в сыворотке крови в случаях нормальных уровней Тобщ и Тсв [4]. Андростендион, являясь предшественником тестостерона, циркулирует в крови в больших концентрациях в несвязанном с ПССГ виде, что потенциально обеспечивает более высокую точность диагностики ГА по сравнению с Тобщ [5]. Однако в международных рекомендациях 2018 года определение А4 при СПКЯ рассматривается, как условная 2-я линия диагностики, а уровень достоверности рекомендаций определен как низкий ввиду недостаточного количества исследований [6]. Таким образом, информативность уровня А4 и его место в алгоритме диагностики СПКЯ четко не определены. Вместе с тем, важно отметить, что недооценка биохимической ГА затрудняет диагностику СПКЯ и не позволяет корректно определить фенотип при неполных формах синдрома.

Точность диагностики ГА важна также с позиций ее взаимосвязи с ИР и ГИ, повышенным риском НТГ, эндотелиальной дисфункции, субклинического атеросклероза, как по сравнению со здоровыми женщинами, так и с женщинами с неандрогенным фенотипом СПКЯ [7–9]. Дискуссия об оптимальной диагностике ГА и возможности прогнозирования метаболических нарушений по андрогенному профилю пациенток продолжается. Это послужило поводом для проведения данного исследования, его цель — оптимизация диагностики биохимической ГА и оценка ее взаимосвязи с метаболической дисфункцией при СПКЯ.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование включены 437 женщин с СПКЯ, установленным в соответствии с Роттердамскими критериями. С целью проведения ROC-анализа и определения диагностической значимости Тобщ, Тсв и А4 были обследованы 160 соматически здоровых женщин с нормальной морфологией яичников по данным УЗИ, отсутствием признаков гирсутизма и нарушений репродуктивной функции. Обе группы были сопоставимы во возрасту (ср. возраст – 25,5 (4,6) года и ср. возраст 25,2 (3,8) лет соответственно, p=0,68) и ИМТ (ср ИМТ 25,2 (6,8) кг/м2 и ИМТ – 24,2 (5,6) кг/м2 соот­ветственно, p=0,73).

Оценка гормонального профиля включала определение уровней ЛГ, ФСГ, Тобщ и Тсв, А, ПССГ, пролактина, ТТГ в сыворотке крови. Исследования проводились на 2–3 день менструального цикла иммунохемилюминесцентным методом (анализатор Immulite 2000, Siemens, USA). Уровень АМГ в сыворотке крови определяли методом ELISA (тест-система AMH GenII ELISA, Beckman Coulter, USA). На 5–7 день менструального цикла проводили ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком, частотой 7,5 Мгцс определением объема яичников (аппарат Toshiba SSA-240, Япония). Контроль овуляции осуществлялся с помощью определения уровня прогестерона и/или УЗИ на 20–24 д.м.ц. в 3-х менструальных циклах.

В рамках исследования проводили 2-х часовой глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы, уровни глюкозы и иммунореа...

Чернуха Г.Е., Найдукова А.А., Удовиченко М.А., Каприна Е.К., Иванец Т.Ю.