Фарматека №15 (228) / 2011
Анемический синдром у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Причины снижения уровня гемоглобина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) многочисленны и разнообразны. В качестве возможных причин снижения уровня гемоглобина при ХСН рассматривают нарушения функции почек (кардиоренальный анемический синдром); гемодилюцию; дефицит железа, связанный с хронической кровопотерей на фоне приема антитромботических препаратов; применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II; активацию провоспалительных цитокинов и связанную с ней дисфункцию костного мозга. Многообразие причин, приводящих к снижению уровня гемоглобина у пациентов с ХСН, делает затруднительным выбор лечебной тактики. В качестве возможных методов лечения анемии у пациентов с ХСН рассматривается применение препаратов железа (преимущественно внутривенно), препаратов эритропоэтина и их сочетание.
Редкая статья, посвященная проблематике анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), не начинается с констатации того факта, что анемия является довольно распространенным состоянием среди этих больных и ухудшает их выживаемость. Далее, как правило, следует вывод о том, что нормализация уровня гемоглобина (Hb) у данной категории пациентов должна благоприятно сказываться на их прогнозе, что требует разработки методов лечения анемического синдрома при ХСН. На этом единодушие авторов заканчивается.
Разнятся даже данные о том, насколько распространенным является анемический синдром среди пациентов с ХСН. В зависимости от используемых критериев и особенностей исследуемых популяций приводятся цифры от 5 до 50 % и даже более. По данным эпидемиологических исследований, распространенность анемии среди пациентов с ХСН достигает 42,6 % [1]. Среди наиболее тяжелых больных ХСН IV функционального класса распространенность анемического синдрома достигает 79,1 % [2]. По данным мета-анализа 34 исследований, включивших более 150 тыс. пациентов, анемия встречается среди 37,2 % больных ХСН и ассоциирована с высоким риском смерти (отношение шансов [ОШ] = 1,96; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,74–2,21) [3]. Однако не вполне ясно, является ли анемия сама по себе неблагоприятным прогностическим фактором, или отражает степень прогрессирования или декомпенсации ХСН. Если снижение уровня Hb происходит по мере прогрессирования ХСН, то определение прогностической значимости этого феномена не вполне корректно в отрыве от стадии заболевания, ведь прогноз необратимого и проградиентного состояния, каким безусловно является ХСН, в первую очередь определяется его стадией и только потом неизбежно возникающими по мере прогрессирования ХСН лабораторными и инструментальными отклонениями.
Пациентам с анемией свойственны бoльшая выраженность симптомов ХСН, снижение пикового потребления кислорода [4], повышение уровней С-реактивного белка и BNP (brain natriuretic peptide) [5], нарушение функции почек и снижение уровня альбумина [4, 5].
В качестве возможных причин снижения уровня Hb у пациентов с ХСН рассматриваются нарушения функции почек (кардиоренальный анемический синдром), гемодилюция, дефицит железа, связанный с хронической кровопотерей на фоне приема антитромботических препаратов, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), активация провоспалительных цитокинов и связанная с ней дисфункция костного мозга [6].
Ряд работ свидетельствует о существенном вкладе гемодилюции в снижение уровня Hb у пациентов с ХСН. В исследовании A.S. Androne истинная анемия была выявлена лишь среди 54 % пациентов, в остальных случаях имела место гемодилюция, доказанная с помощью меченого 131I альбумина, причем в группе пациентов с гемодилюцией показана худшая выживаемость [7]. Кстати, в данном исследовании в группе больных с гемодилюцией уровень гематокрита (Ht) оказался достоверно выше (35,4 ± 4 против 32,8 ± 4 %; р < 0,05), чем у пациентов с истинной анемией. В другом исследовании продемонстрировано отсутствие достоверных различий в объеме циркулирующих эритроцитов (измеренном с помощью 51Cr) у пациентов с нормальным и сниженным уровнем Hb. Следует отметить, что критериями исключения из этого исследования являлись клинические признаки задержки жидкости (отеки, набухание шейных вен). При проведении многофакторного регрессионного анализа авторы установили, что наиболее мощным предиктором снижения уровня Hb является увеличение объема циркулирующей плазмы [8].
В нашей работе (В.А. Сулимов, Д.А. Напалков, А.С. Панферов, 2009) мы изучали вклад гемодилюции в снижение уровня Hb у пациентов с ХСН. Оказалось, что на фоне терапии, проводимой в соответствии со стандартами, но без применения препаратов, стимулирующих эритропоэз, достоверно увеличиваются показатели Hb и Ht (динамика в среднем за 12 дней; см. таблицу).
Для уменьшения вероятности переоценки осмолярности плазмы нам потребовалось исключить из анализа пациентов с сахарным диабетом и гиперлипидемией (уровень общего белка ни у одного из обследованных пациентов не был повышен). В результате у больных анемией осмолярность плазмы, медиа...
