Анемии, сопровождающиеся гипоферремией: взгляд клинического фармаколога

В настоящем обзоре рассматриваются анемии, сопровождающиеся гипоферремией. Патогенетические особенности анемии при хронической почечной недостаточности и анемии хронического заболевания (АХЗ) требуют различных подходов к медикаментозной коррекции. Не вызывает сомнений ведущая роль препаратов железа в лечении железодефицитной анемии с достаточно проработанными показаниями к их применению. Имеющаяся доказательная база по лечению АХЗ довольно противоречива; для решения вопроса о целесообразности назначения препаратов железа требуется тщательная оценка как клинической симптоматики, так и лабораторных данных, отражающих обмен железа.

Согласно данным ВОЗ, анемиями страдают около 2 млрд людей во всем мире [1]. Анемией называется такое состояние, при котором количество циркулирующих эритроцитов, концентрация гемоглобина (Hb) или гематокрит (Hct) опускаются ниже нормальных значений [2]. Критериями анемии, согласно рекомендациям ВОЗ, считается снижение уровня Hb у мужчин ниже 130 г/л, у небеременных женщин ниже 120 г/л, у беременных ниже 110 г/л [1]. Анемии являются частым заболеванием среди пожилых пациентов. По данным американских авторов, в США среди лиц в возра-сте старше 50 лет отмечается быстрый рост частоты выявления анемий, определяемых как снижение уровня Hb менее 110 г/л. К возрасту старше 85 лет эта частота достигает более 20 %, а в возрасте 65 лет она составляет 11 % среди мужчин и 10,2 % среди женщин. Треть из выявленных анемий была связана с недостатками питательных веществ (железодефицит, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты) и треть пришлась на анемии хронического заболевания (АХЗ), в т. ч. связанные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [3].

Среди поступающих в наш стационар пациентов подавляющее большинство – лица в возрасте старше 50 лет. Большая часть из них страдают различными хроническими заболеваниями, что увеличивает частоту выявления анемий, поскольку, согласно современным данным, значительная часть больных хроническими воспалительными заболеваниями, хроническими инфекциями, онкологическими заболеваниями, ХПН страдают анемией легкой или средней степени тяжести [4]. По существующим эпидемиологическим данным, второй по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА) считается АХЗ [5]

В связи с тем что снижение уровня сывороточного железа в крови является характерным признаком ЖДА, АХЗ и анемии при ХПН, для понимания возможных направлений терапевтического воздействия остановимся на основных причинах и ключевых моментах патогенеза перечисленных заболеваний.

Обмен железа

Поступление железа в кровь осуществляется следующими путями: всасывания из двенадцатиперстной кишки (1–2 мг/сут), рециркуляции из стареющих эритроцитов (20 мг/сут), высвобождения из депо в гепатоцитах и макрофагах (несколько миллиграммов в день в зависимости от потребности в железе). Связанное с трансферрином (ТСФ) железо в плазме крови главным образом предназначено для развития предшественников эритроцитов в костном мозге, где железо включается в гем и гемоглобин [6]. Концентрация железа в крови в основном контролируется взаимодействием 2 белков – гепцидина и ферропортина. Соотношение этих белков регулирует депонирование и высвобождение железа из клеток [7]. Единственная известная молекулярная мишень воздействия гепцидина – белок ферропортин, служащий трансмембранным каналом, посредством которого осуществляется транспорт железа из клетки в плазму. Отмечено, что при повышении уровня железа в плазме крови увеличивается и концентрация гепцидина, который снижает всасывание железа из двенадцатиперстной кишки и высвобождение железа из депо [6]. Нарушение баланса гепцидина и ферропортина описано для следующих заболеваний:

1. Все известные типы гемохроматоза.
2. Серповидно-клеточная анемия.
3. ЖДА:
   • вызванная особенностями диеты или вследствие кровопотери, хорошо отвечающая на терапию препаратами железа (ПЖ);
   • наследственная анемия, плохо поддающаяся лечению ПЖ (рефрактерная ЖДА).
4. Вирусные гепатиты.
5. Метаболический синдром, возможно, атеросклероз.
6. Рак [7].

Патогенез анемий

Анемия хронического заболевания

Инфекции и воспаление значительно увеличивают синтез и высвобождение гепцидина, что приводит к гипоферремии, ограничению доступного для эритропоэза железа [6].

В результате воздействия цитокинов клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) осуществляется захват и депонирование железа [5]. Первоначально происходит активация Т-лимфоцитов (CD3+) и моноцитов в результате проникновения микроорганизмов, появления атипичных клеток или вследствие нарушения регуляции цитокинов [4, 5]. Активированные CD3+ и моноциты вырабатывают интерферон-γ; фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, -10. -6 и липополисахарид (ЛПС) индуцируют выработку гепатоцитами острофазового белка гепцидина [4, 5]. В свою очередь гепцидин подавляет всасывание железа в двенадцатиперстной кишке. Интерферон-γ и ЛПС стимулируют захват макрофагами двувалентного железа (Fe2+). Противовоспалительный ИЛ-10 стимулирует захват моноцитами связанного с ТСФ железа. ФНО-α индуцирует фагоцитоз и лизис эритроцитов макрофагами путем повреждения мембран эритроцитов и стимуляции фагоцитоза. Интерферон-γ и ЛПС ингибируют выход железа из макрофагов, также подавленных гепцидином. ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-10 индуцируют экспрессию ферритина и таким образом стимулируют депонирование железа внутри макрофагов. ФНО-α, интерферон-γ подавляют продукцию эритропоэтина (ЭП) почками. ФНО-α, интерферон-γ, ИЛ-1 напрямую угнетают дифференциацию и пролиферацию клеток эритроид...

С.Б. Ерофеева, А.М. Шелухин