Фарматека №6 / 2019
Анемия беременных. Взгляд гематолога
1) Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики, Медицинский институт, Российский университет дружбы народов, Москва, Россия;
2) Отделение высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга, Московский
научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал национального медицинского исследовательского центра радиологии, Москва, Россия
В статье авторы приводят эпидемиологические данные о частоте анемии и дефицита железа (ДЖ) у женского населения Российской Федерации. Описывают глобальное влияние указанных факторов на здоровье женщин и детей. Подробно представлен современный взгляд на этиологию и патогенез, мировые рекомендации по профилактике и лечению ДЖ, а также анемии беременных. Авторы подробно изложили особенности подхода к их лечению с учетом собственного клинического опыта.
Для цитирования: Стуклов Н.И., Митченкова А.А., Ковальчук М.С. Анемия беременных. Взгляд гематолога. Фарматека. 2019;26(6):90–96. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.90-96
Эпидемиология
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 1,6 млрд человек, или четверть населения мира, страдают анемией. Наиболее уязвимыми по риску развития анемии считаются дети дошкольного возраста, женщины детородного возраста и беременные женщины [1]. По оценкам ВОЗ, в настоящее время во всем мире анемия диагностируется у 47% детей, 30% небеременных и 42% беременных женщин [2–4]. Несмотря на значительное экономическое развитие, улучшения медицинской помощи населению за последние десятилетия практически не отмечено, в т.ч. улучшения эпидемиологической ситуации по анемии [2]. Значительную проблему общественного здравоохранения ВОЗ определяет при распространенности анемии более чем в 20% случаев в популяции, тяжелую – более чем в 40% [5].
В рейтинге ВОЗ среди стран по распространенности анемии Российская Федерация (РФ) отнесена к таковым со значительными проблемами общественного здравоохранения. Однако эти данные отличаются от реальных показателей, полученных в последнее время при изучении эпидемиологии анемий в ряде регионов РФ. Так, у женщин, проходящих обследование и лечение у гинеколога в Москве, частота анемии составляет 38% [6], у беременных в Рязани – 35,8% [7], у беременных в Московской области – 27,8–48,3% [8], что говорит о гораздо более значимой проблеме анемии в РФ на уровне тяжелой проблемы здравоохранения.
Этиология и патогенез
Анемия – это результат широкого спектра причин, которые могут быть изолированы, но чаще сосуществуют. В качестве основной причины в мире и РФ выделяют дефицит железа (ДЖ), который обусловливает до 70% всех случаев анемии. Среди других причин выделяют острые и хронические инфекции, включая малярию, рак, туберкулез и ВИЧ. Важными факторами в развитии анемий ВОЗ признает недостаточность витаминов А, В12, фолиевой кислоты, рибофлавина и меди. Для некоторых популяций также значимыми считаются врожденные гемоглобинопатии [9].
ДЖ в мире определяется у более чем половины всего населения Земли, т.е. почти у 3,5 млрд человек [5]. По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США, где частота диагностированной анемии минимальная в мире, получены данные, согласно которым именно у женщин даже без признаков анемии в течение всего репродуктивного возраста стойко выявляется ДЖ [10].
В качестве основных факторов развития ДЖ ВОЗ определяет [5]:
- низкое поступление железа (отсутствие мясной пищи в рационе, что наиболее характерно для стран с низким уровнем жизни и зерновой пищевой культурой);
- плохое всасывание железа, связанное с высоким содержанием фитатов или фенольных соединений;
- повышенное потребление (рост и беременность);
- потеря крови в результате менструации у женщин репродуктивного возраста;
- хроническая кровопотеря при паразитарных инфекциях, таких как нематоды, аскариды и др.
Физиологическая потеря железа взрослым мужчиной составляет всего 1,0–1,2 мг/сут, женщиной детородного возраста в среднем 1,5–2 мг/сут из-за потери железа с кровью при менструациях. Во время менструального цикла нормальной считается кровопотеря, равная 50–100 мл крови, или 25–50 мг железа. Такие дополнительные потери служат предпосылкой ДЖ и делают всех женщин репродуктивного возраста подверженными высокому риску его развития [6, 11–12]. Для соблюдения баланса между потерями железа и его поступлением здоровые женщины нуждаются в более высоком количестве экзогенного железа, чем взрослые мужчины. Во время беременности потребность в экзогенном железе возрастает еще больше и достигает 5,5 мг/сут ко второй половине беременности и 7–8 мг/сут к III триместру [13–15]. Поэтому ДЖ, имеющийся до начала беременности, любые погрешности в диете, любые отклонения в нормальном течении беременности существенно увеличивают риск развития анемии. Доказано, что при частоте анемии в популяции более 40% ДЖ имеется в 100% случаев [16], что определяет необходимость проведения рутинной профилактики ДЖ всем беременным женщинам в РФ.
Другая причина анемии во время беременности – это сама беременность, которая вызывает ряд изменений кроветворения. На фоне беременности в крови часто определяется повышенный уровень воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α, интерферон γ, интерлейкины-6, -8, которые обладают угнетающим эффектом на кроветворение [7, 10]. Причем чем выше указанные показатели, тем более вероятно развитие анемии [7, 17]. Для беременности характерно неадекватно низкое содержание эритропоэтина в крови, что доказывает ее ингибирующее влияние на эритропоэз. Все указанные показатели характеризуют анемию беременных, как анемию воспаления, однако существуют и другие механизмы ее развития. В этот период происходит гемоделюция, объем циркулирующей крови увеличивается до 40%, что служит следствием гиперэстрогении и существенным фактором снижения концентрации гемоглобина (Hb) [7].
В крупных исследованиях анемии беременных, проведенных в США и России (В.Г. Демихо...
