Анемия на фоне химиотерапии. Пути коррекции

Наиболее частым осложнением химиотерапии является анемия. Гемотрансфузии используются, когда необходимо быстро повысить уровень гемоглобина. Широкое применение эритропоэтинов с целью лечения анемии у онкологических больных позволило значительно снизить количество гемотрансфузий и, соответственно, связанные с ними риски. У пациентов со злокачественными новообразованиями часто развивается дефицит железа. Эффективность терапии эритропоэтинами значительно увеличивается при использовании внутривенных препаратов железа. С целью коррекции дефицита железа в настоящее время широко используется высокоэффективный препарат для внутривенного введения Феринжект®, возможности применения которого при анемии на фоне химиотерапии рассматриваются.

Анемия у онкологических больных, получающих химиотерапию (ХТ), является наиболее частым осложнением [1]. За последние 25 лет произошло много изменений в лечении анемии. До 1987 г.
единственным доступным методом лечения тяжелой анемии (гемоглобин < 8 г/дл) были гемотрансфузии (ГТ). И только после внедрения в клиническую практику рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭП) появилась возможность контролировать анемию и уменьшить потребность в переливаниях эритроцитарной массы.

Распространенность анемии у онкологических больных солидными опухолями составляет около 40 % (легкой степени – 30 %, умеренной – 9 %, тяжелой степени – 1 %); при гемобластозах эта цифра практически удваивается [2].

Патогенез развития анемии при злокачественных новообразованиях сложен. Она может возникать в результате расстройств коагуляции, сопутствующих заболеваний, гемолиза, наследственных болезней, почечной недостаточности, на фоне приема лекарственных препаратов, алиментарного фактора (недостаточность железа, витаминов, фолиевой кислоты и т. д.), в результате неопластического процесса и т. д. Кроме того, причиной анемии может быть и противоопухолевое лечение [3].

Опухолевые клетки активируют иммунную систему, происходит выброс цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерферон-γ, интерлейкин-1, интерлейкин-6), которые уменьшают продукцию ЭП и нарушают метаболизм железа. Опухолевые клетки, кроме того, выделяют фактор, индуцирующий анемию, который уменьшает период жизни эритроцитов, что в свою очередь приводит к развитию анемии [4].

Некоторые химиотерапевтические агенты могут быть причиной развития анемии, влияя на эритропоэз. Анемия часто развивается у пациентов, получающих режимы ХТ на основе препаратов платины, которые уменьшают продукцию ЭП почками [5]. Миелосупрессивный эффект цитостатических препаратов может накапливаться с каждым новым курсом ХТ. Результаты исследования ECAS показали, что доля пациентов с анемией до начала лечения составляла 19,5 %, а к пятому курсу ХТ увеличивалась до 46,7 % [1].

Другими факторами риска развития анемии являются изначально низкий уровень гемоглобина, ГТ за последние 6 месяцев, лучевая терапия (> 20 % скелета) в анамнезе, высокотоксичная миелосупрессивная терапия в анамнезе, хронические воспалительные заболевания [6]. На частоту и выраженность анемии также влияют дозы препаратов, их комбинации, длительность режимов ХТ, проведение высокотоксичной миелосупрессивной терапии (в т. ч. с трансплантацией костного мозга). На фоне анемии развивается усталость, которая в свою очередь негативно влияет на качество жизни пациента [2, 7].

ГТ, как правило, используются в случаях, когда необходимо быстро поднять уровень гемоглобина и тем
самым значительно уменьшить симптомы анемии. Основной целью ГТ является профилактика или лечение недостаточной оксигенации органов и тканей. Целью ГТ при хронической гемодинамически стабильной анемии без острого коронарного синдрома и наличия симптомов является увеличение уровня гемоглобина до 7–9 г/дл. При симптомах анемии (тахикардия, тахипноэ, гипотензия и т. д.) и уровне гемоглобина < 10 г/дл ГТ проводятся для купирования симптомов и повышения уровня гемоглобина в пределах 8–10 г/дл. При остром коронарном синдроме или остром инфаркте миокарда цель ГТ – увеличение уровня гемоглобина до 10 г/дл и выше. При анемии без выраженной сопутствую-
щей патологии проведения ГТ не требуется [8].

Результаты многочисленных исследований по оценке эффективности ГТ и выживаемости неоднозначны. По данным исследования Kader и соавт., в котором 56 больных раком пищевода получали химиолучевую терапию, ГТ увеличивали общую выживаемость (р = 0,01) [9].

Однако следует отметить побочные явления, связанные с проведением ГТ. Williamson и соавт. провели
анализ 366 серьезных нежелательных реакций и смертельных исходов в Великобритании и Ирландии, связанных с ГТ. Наиболее часто (в 52 % случаев) сообщалось о переливании недоброкачественных компонентов крови, острые трансфузионные реакции отмечены в 15 % случаев, отсроченные трансфузионные реакции – в 14 %, острая легочная недостаточность – в 8 %, посттрансфузионная пурпура – в 6 %, инфекции, передаваемые при ГТ, – в 3 %, реакции “трансплантат против хозяина” – в 2 %. Сообщено о 22 летальных исходах, связанных с ГТ [6].

Следует отметить, что при проведении ГТ достаточно часто возникают застойная сердечная недостаточность, аллоиммунизация, перегрузка железом, перегрузка объемом, нарушение гомеостаза и много другое. Кроме того существует риск инфекционных осложнений и развития таких заболеваний, как вирусные гепатиты, ВИЧ и др.

Khorana и соавт. в исследовании, проведенном с 1995 по 2003 г. в 60 медицинских центрах США, показали, что ГТ значительно увеличивают риски смерти и тромбоэмболических осложнений [11].

Широк...

>

Абрамов М.Е.