Анемия при беременности: алгоритмы диагностики и лечения железодефицита

Одно из наиболее частых осложнений беременности – железодефицитная анемия, которая может приводить к таким осложнениям, как синдром задержки развития плода и снижения веса при рождении, оказывать неблагоприятное влияние на формирование плаценты, повышать риск преждевременных родов, а также отслойки плаценты и кровотечения в родах. Ключевым моментом диагностики и залогом эффективности терапии является исключение других причин анемии. Первая линия терапии железодефицита – препараты железа, предназначенные для приема внутрь. При недостаточной эффективности, возникновении побочных эффектов или очень низком уровне гемоглобина предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение карбоксимальтозата железа. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяет в кратчайшие сроки скорректировать изменения обмена железа и улучшить исходы беременности.

Анемия – наиболее часто встречающееся состояние при беременности, способное отрицательно влиять на ее исходы. По определению Всемирной организации здравоохранения анемией при беременности принято считать снижение гемоглобина (Hb) крови менее 110 г/л [1], в послеродовом периоде – менее 100 г/л [2]. Ввиду увеличения объема плазмы во втором триместре беременности Американским центром контроля и профилактики заболеваний (CDC) предложено считать анемией для данного срока снижение Hb менее 105 г/л [3, 4]. В мире до 24,8% населения страдают различными видами анемии [5]. Основные причины развития анемии в целом связаны с недостаточным синтезом Hb либо с избыточным разрушением эритроцитов – гемолизом (алгоритм диагностики 1). Основными факторами, приводящими к недостаточной выработке Hb, являются дефицит железа, фолатов, В12, аутоиммунные и хронические воспалительные заболевания. Гемолиз эритроцитов может быть аутоиммунным (в результате воздействия антиэритроцитарных антител) или происходить вследствие неиммунных причин – наследственных дефектов эритроцитов и гемоглобина (сфероцитоз, эллиптоцитоз, талассемия, серповидно-клеточная анемия), либо механического повреждения эритроцитов, например, при протезированных клапанах сердца.

Известно, что при беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, в том числе со стороны крови. Общий объем плазмы увеличивается примерно на 30–50% исходного, а глобулярный объем возрастает только на 25% [6, 7]. Вследствие этого повышается потребность в микроэлементах и витаминах, необходимых как для синтеза Hb, так и для обеспечения нормального развития плода и плаценты. При отсутствии адекватного восполнения возрастающих потребностей развивается дефицит микроэлементов, и как следствие, третий триместр беременности может сопровождаться анемией различной степени выраженности более чем у 30% женщин [8]. Обусловлено это множеством факторов: нередко беременность наступает при исходно сниженном уровне Hb, и анемия диагностируется в связи с более тщательным лабораторным контролем беременных женщин. Но наиболее частой причиной является недостаточный запас железа в организме, нередко обусловленный особенностями диеты (вегетарианство), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или длительными обильными менструациями, что в связи с возрастающими потребностями в железе на фоне беременности приводит к развитию анемии. Также во время беременности возможны и более редкие причины снижения гемоглобина (гемолиз, аплазия и пр.). Важно обратить внимание на тот факт, что причин анемии, связанных исключительно с беременностью, не существует. Своевременное выявление достоверной причины, лежащей в основе анемии, является залогом эффективности терапии. Наиболее распространенной причиной анемии у беременных является дефицит железа (до 95%), тем более что 40% женщин имеют нарушения обмена железа до беременности [9].

Первым шагом диагностического алгоритма является исключение иных, нередко более серьезных причин снижения гемоглобина – гемолитической анемии и панцитопении вследствие системной патологии кроветворения (рис. 1, 2).

Основные понятия и рекомендации:

• Анемия – снижение гемоглобина менее 110 г/л (1-й триместр), менее 105 г/л (2–3-й триместр), менее 100 г/л (послеродовый период).
• Cтепени тяжести анемии: гемоглобин 90–110 г/л – легкая, 70–90 г/л – средняя, ниже 70 г/л – тяжелая. При беременности тяжелой анемией считают снижение гемоглобина менее 80 г/л [9, 10].
• При наступлении беременности необходим контроль лабораторных данных не реже 1 раза в триместр.
• Режим питания во время беременности – полноценная диета, содержащая мясные продукты.
• Цель: выявление и коррекция анемии на этапе планирования и ранних сроках беременности.
• При выявлении микроцитарной/нормоцитарной анемии у беременной наиболее вероятной причиной является дефицит железа.

Железодефицитная анемия

Дефицит железа – наиболее частое отклонение от нормы, выявляемое более чем у 2 млрд людей в мире [8]. Причины его разнообразны и нередко комплексны, но основные модели железодефицита – это результат недостаточного поступления железа в организм (вегетарианская диета, анорексия, мальабсорбция на фоне патологии желудочно-кишечного тракта) и/или избыточные потери железа вследствие кровопотери или повышенного расхода (беременность, период активного роста). В среднем, обычное питание обеспечивает поступление в организм 10–15 мг железа в день, 5–10% которых всасывается в начальных отделах тонкого кишечника. Общий запас железа в организме в норме достигает 4 г. До 1 мг в день составляют физиологич...

Виноградова М.А., Федорова Т.А., Рогачевский О.В.