Акушерство и Гинекология №6 / 2018

Аневризма пуповинной вены: клиническое наблюдение и обзор литературы

2 июля 2018

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Частота аневризмы пуповинной вены колеблется от 0,4 до 1,1% на 1000 плацент, составляя около 4% от всех аномалий развития пуповинной вены. Данные как отечественных, так и зарубежных авторов об особенностях течения беременности и родов при данной патологии крайне ограничены.
Описание клинического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение аневризмы плацентарной ветви пуповинной вены, заподозренное у пациентки 29 лет в 32 недели беременности, в виде образования солидной структуры по краю плаценты. При цветовом допплеровском картировании в пределах образования обнаружен «мозаичный» кровоток, вследствие чего диагноз дифференцировался между сосудистой аномалией пуповины и гемангиомой плаценты. В 35 недель беременности в связи с нарастающим многоводием и нарушением состояния плода проведено родоразрешение путем кесарева сечения. При помощи компьтерной томографии с контрастным усилением в «родившейся» плаценте установлена аневризма плацентарной ветви пуповинной вены объемом 176 см, объем плаценты составил 503 см³. При морфологическом изучении последа в месте прикрепления пуповины определено объемное образование размером 8х7х3 см, продолжающееся под амниотической оболочкой в виде расширенного сосуда длиной 13 см и диаметром 1,2–2 см. Микроскопически в стенке аневризмы выявлены признаки мелкокистозной дегенерации мышечного слоя.
Заключение. Диагноз аневризмы пуповинной вены правомочен при выявлении локального расширения пуповинной вены, диаметр которого более 9 мм, или если диаметр в области расширения более чем на 50% превышает диаметр непораженных участков. На основании данных литературы и приведенного наблюдения показано, что наиболее важными моментами при выявлении аневризмы пуповинной вены являются определение тактики ведения беременной, а также выбор оптимального способа родоразрешения, зависящие главным образом от развития осложнений аневризмы, сопутствующих поражений плода и срока беременности.

Истинные аневризмы пуповинных сосудов являются одними из наиболее редких поражений пуповины и поверхностных сосудов плаценты [1, 2]. Частота аневризмы пуповинной вены колеблется от 0,4 до 1,1% на 1000 плацент [3], составляя около 4% всех аномалий развития пуповинной вены [4, 5].

Выявление аневризмы пуповинной вены происходит, как правило, при ультразвуковом исследовании беременной. Однако в связи с малым количеством наблюдений единая тактика ведения беременности и родов до настоящего времени, к сожалению, отсутствует, что определяет необходимость анализа имеющихся данных литературы и представление собственного опыта.

Описание клинического наблюдения

Беременная Х., 29 лет, поступила на сроке беременности 37 недель 5 дней для обследования и определения тактики последующего ведения беременности.

В анамнезе одна беременность, которая завершилась неосложненными родами после родовозбуждения на сроке 41 неделя. Родился живой доношенный мальчик массой 3670 г, рост 54 см в удовлетворительном состоянии.

Данная беременность – вторая, наступила самопроизвольно. I и II триместры протекали без осложнений, пренатальный скрининг – норма. При ультразвуковом исследовании в 32 недели беременности обнаружено, что анатомическое строение и размеры плода соответствуют гестационному сроку. Пуповина в интраамниальной части без особенностей, содержит три сосуда. Плацента толщиной 3,4 см, расположена по задней правой боковой стенке. По краю плаценты в субамниотической области визуализируется образование солидной структуры с четкими контурами размерами 10,0х8,6х12,1 см, пролабирующее в амниотическую полость (рис.1). При цветовом допплеровском картировании в пределах образования обнаружен «мозаичный» кровоток. Питающий образование сосуд имел низкое сосудистое сопротивление (пульсационный индекс 0,4). Признаков нарушения функционального состояния плода по данным кардиотокографического исследования в этом сроке не было. Диагноз дифференцировался между сосудистой аномалией пуповины и гемангиомой плаценты.

В 34 недели отмечено присоединение многоводия (при ультразвуковом исследовании минимальный карман вод составлял 9,8 см). В связи с предполагавшейся инфекционной природой многоводия пациентка амбулаторно прошла курс антибактериальной терапии препаратом цефалоспоринового ряда.

При кардиотокографическом исследовании в 34–35 недель беременности выявлены признаки нарушения состояния плода, которые проявлялись снижением вариабельности сердечного ритма.

В 35 недель проведен перинатальный консилиум и, учитывая нарастающее многоводие и нарушение состояния плода, дальнейшее пролонгирование беременности признано нецелесообразным.

Учитывая большие размеры выявленной сосудистой аномалии пуповины, прогресирующее нарушение состояния плода и, следовательно, высокий риск анте-интранатальной потери плода, методом родоразрешения выбрана операция кесарева сечения, которая была проведена после получения информированного согласия пациентки. Родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития и травм, массой 3090 г и длиной тела 50 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов. Новорожденный передан в отделение новорожденных, откуда был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

Во время операции кесарева сечения послед был бережно рожден осторожным потягиванием за пуповину. При визуальном осмотре последа: оболочки без особенностей, материнская поверхность цела, на плодной поверхности в краевой области – объемное выбухающее образование. Послед направлен на морфологическое исследование.

Перед морфологическим исследованием для определения особенностей строения и кровоснабжения плаценты и выявленного объемного образования нами было проведено компьютерное томографическое (КТ) исследование с двухэтапным селективным контрастным усилением вены пуповины на компьютерном томографе Toshiba Aquilion 320 по программе объемного сканирования с толщиной среза 1,0 мм. Анализ данных и трехмерная обработка КТ-изображений выполнены с использованием специализированного программного обеспечения Myrian Expert, Intrasense, Франция.

Вес плаценты с пуповиной перед исследованием составил 737 г. Приготовлен раствор для контрастирования из расчета 67% рентгенконтрастного вещества Optiray 300 мг йода/мл и 33% воды. На первом этапе вена пуповины катетеризирована на расстоянии 3,2 см от прикрепления пуповины к плаценте и введен раствор для контрастирования в объеме 24 мл, проведено КТ сканирование плаценты.

Через сутки был проведен второй этап КТ исследования. Плацента промыта и осушена. Катетеризован пальпаторно и визуально определяемый сосуд на плодной поверхности плаценты, исходящий (перегибом) под углом от вены пуповины в области прикрепления пуповины. В сосуд введен контрастный раст...

Туманова У.Н., Ляпин В.М., Козлова А.В., Баев О.Р., Быченко В.Г., Щеголев А.И.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.