Акушерство и Гинекология №6 / 2018
Аневризма пуповинной вены: клиническое наблюдение и обзор литературы
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Частота аневризмы пуповинной вены колеблется от 0,4 до 1,1% на 1000 плацент, составляя около 4% от всех аномалий развития пуповинной вены. Данные как отечественных, так и зарубежных авторов об особенностях течения беременности и родов при данной патологии крайне ограничены.
Описание клинического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение аневризмы плацентарной ветви пуповинной вены, заподозренное у пациентки 29 лет в 32 недели беременности, в виде образования солидной структуры по краю плаценты. При цветовом допплеровском картировании в пределах образования обнаружен «мозаичный» кровоток, вследствие чего диагноз дифференцировался между сосудистой аномалией пуповины и гемангиомой плаценты. В 35 недель беременности в связи с нарастающим многоводием и нарушением состояния плода проведено родоразрешение путем кесарева сечения. При помощи компьтерной томографии с контрастным усилением в «родившейся» плаценте установлена аневризма плацентарной ветви пуповинной вены объемом 176 см, объем плаценты составил 503 см³. При морфологическом изучении последа в месте прикрепления пуповины определено объемное образование размером 8х7х3 см, продолжающееся под амниотической оболочкой в виде расширенного сосуда длиной 13 см и диаметром 1,2–2 см. Микроскопически в стенке аневризмы выявлены признаки мелкокистозной дегенерации мышечного слоя.
Заключение. Диагноз аневризмы пуповинной вены правомочен при выявлении локального расширения пуповинной вены, диаметр которого более 9 мм, или если диаметр в области расширения более чем на 50% превышает диаметр непораженных участков. На основании данных литературы и приведенного наблюдения показано, что наиболее важными моментами при выявлении аневризмы пуповинной вены являются определение тактики ведения беременной, а также выбор оптимального способа родоразрешения, зависящие главным образом от развития осложнений аневризмы, сопутствующих поражений плода и срока беременности.
Истинные аневризмы пуповинных сосудов являются одними из наиболее редких поражений пуповины и поверхностных сосудов плаценты [1, 2]. Частота аневризмы пуповинной вены колеблется от 0,4 до 1,1% на 1000 плацент [3], составляя около 4% всех аномалий развития пуповинной вены [4, 5].
Выявление аневризмы пуповинной вены происходит, как правило, при ультразвуковом исследовании беременной. Однако в связи с малым количеством наблюдений единая тактика ведения беременности и родов до настоящего времени, к сожалению, отсутствует, что определяет необходимость анализа имеющихся данных литературы и представление собственного опыта.
Описание клинического наблюдения
Беременная Х., 29 лет, поступила на сроке беременности 37 недель 5 дней для обследования и определения тактики последующего ведения беременности.
В анамнезе одна беременность, которая завершилась неосложненными родами после родовозбуждения на сроке 41 неделя. Родился живой доношенный мальчик массой 3670 г, рост 54 см в удовлетворительном состоянии.
Данная беременность – вторая, наступила самопроизвольно. I и II триместры протекали без осложнений, пренатальный скрининг – норма. При ультразвуковом исследовании в 32 недели беременности обнаружено, что анатомическое строение и размеры плода соответствуют гестационному сроку. Пуповина в интраамниальной части без особенностей, содержит три сосуда. Плацента толщиной 3,4 см, расположена по задней правой боковой стенке. По краю плаценты в субамниотической области визуализируется образование солидной структуры с четкими контурами размерами 10,0х8,6х12,1 см, пролабирующее в амниотическую полость (рис.1). При цветовом допплеровском картировании в пределах образования обнаружен «мозаичный» кровоток. Питающий образование сосуд имел низкое сосудистое сопротивление (пульсационный индекс 0,4). Признаков нарушения функционального состояния плода по данным кардиотокографического исследования в этом сроке не было. Диагноз дифференцировался между сосудистой аномалией пуповины и гемангиомой плаценты.
В 34 недели отмечено присоединение многоводия (при ультразвуковом исследовании минимальный карман вод составлял 9,8 см). В связи с предполагавшейся инфекционной природой многоводия пациентка амбулаторно прошла курс антибактериальной терапии препаратом цефалоспоринового ряда.
При кардиотокографическом исследовании в 34–35 недель беременности выявлены признаки нарушения состояния плода, которые проявлялись снижением вариабельности сердечного ритма.
В 35 недель проведен перинатальный консилиум и, учитывая нарастающее многоводие и нарушение состояния плода, дальнейшее пролонгирование беременности признано нецелесообразным.
Учитывая большие размеры выявленной сосудистой аномалии пуповины, прогресирующее нарушение состояния плода и, следовательно, высокий риск анте-интранатальной потери плода, методом родоразрешения выбрана операция кесарева сечения, которая была проведена после получения информированного согласия пациентки. Родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития и травм, массой 3090 г и длиной тела 50 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов. Новорожденный передан в отделение новорожденных, откуда был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.
Во время операции кесарева сечения послед был бережно рожден осторожным потягиванием за пуповину. При визуальном осмотре последа: оболочки без особенностей, материнская поверхность цела, на плодной поверхности в краевой области – объемное выбухающее образование. Послед направлен на морфологическое исследование.
Перед морфологическим исследованием для определения особенностей строения и кровоснабжения плаценты и выявленного объемного образования нами было проведено компьютерное томографическое (КТ) исследование с двухэтапным селективным контрастным усилением вены пуповины на компьютерном томографе Toshiba Aquilion 320 по программе объемного сканирования с толщиной среза 1,0 мм. Анализ данных и трехмерная обработка КТ-изображений выполнены с использованием специализированного программного обеспечения Myrian Expert, Intrasense, Франция.
Вес плаценты с пуповиной перед исследованием составил 737 г. Приготовлен раствор для контрастирования из расчета 67% рентгенконтрастного вещества Optiray 300 мг йода/мл и 33% воды. На первом этапе вена пуповины катетеризирована на расстоянии 3,2 см от прикрепления пуповины к плаценте и введен раствор для контрастирования в объеме 24 мл, проведено КТ сканирование плаценты.
Через сутки был проведен второй этап КТ исследования. Плацента промыта и осушена. Катетеризован пальпаторно и визуально определяемый сосуд на плодной поверхности плаценты, исходящий (перегибом) под углом от вены пуповины в области прикрепления пуповины. В сосуд введен контрастный раст...
