Ангиоархитектоника плаценты при синдроме фето-фетальной трансфузии у беременных с монохориальной двойней. Перинатальные исходы

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.63-69

31.05.2019
30

1) Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова; 2) ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова

Цель исследования. Оценить роль артерио-венозных (АВа), артерио-артериальных (ААа) и вено-венозных (ВВа) анастомозов в развитии и прогрессировании синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФТ).
Материал и методы. 74 пациенткам с СФФТ выполнены операции лазерной коагуляции анастомозов. Оценены их количество и тип анастомозов. В зависимости от перинатальных исходов они разделены на две группы: первая (n=54) – где хотя бы один плод выжил, вторая (n=20) – оба плода погибли. Произведена оценка гемодинамического дисбаланса между плодами.
Результаты. Количество крупных ААа и ВВа в двух группах достоверно не различались. Различия между группами выявлены в количестве крупных АВа (p=0,03).
Заключение. Прогностически неблагоприятным в отношении перинатальных исходов при СФФТ является наличие более трех АВа. ААа и ВВа не обладают протективной ролью, не определяют тяжесть СФФТ.

В последние десятилетия в мировой статистике отмечено существенное повышение частоты многоплодной беременности. Как известно, течение многоплодной беременности, особенно монохориальной, характеризуется высоким риском развития различных осложнений, в том числе и достаточно тяжелых, способных привести к неблагоприятному исходу [1, 2]. Одним из грозных осложнений, присущих монохориальному типу плацентации, является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), который развивается в 10–35% наблюдений [2] (TTTS. СФФТ, как правило, манифестирует во втором триместре в 15–25 недель гестации. В отсутствие внутриутробного лечения прогрессирующего СФФТ беременность в 80–100% наблюдений заканчивается неблагоприятным исходом для плода/плодов [3].

Доказанную роль в развитии СФФТ играют особенности ангиоархитектоники монохориальнойплаценты, заключающиеся в наличии межплодовых сосудистых анастомозов, объединяющих кровеносные системы плодов. Вследствие гемодинамического дисбаланса один плод становится «донором», второй – «реципиентом». Из-за гиповолемии у «донора» развиваются анурия, олигогидрамнион и артериальная гипотензия, с возможным развитием анемии, селективной задержки роста плода и ангидрамниона. У «реципиента», напротив, развиваются полиурия, полигидрамнион, гемоконцентрация и артериальная гипертензия и сердечная недостаточность.

Выделяют три типа плацентарных анастомозов: артерио-артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артерио-венозные (AВ), которые расположены на плацентарной пластине и соединяют пуповины плодов-близнецов [4]. Решающая роль в патогенезе СФФТ отводится АВ анастомозам, роль АА и ВВ анастомозов остается до конца неясной и активно обсуждается в научной литературе [5, 6]. Кровоток по АВ анастомозам является однонаправленным, артерия и вена двух плодов связаны через общий котиледон, трансфузия осуществляется от артерии к вене [7].

Направление кровотока в АА и ВВ анастомозах зависит от градиента давления в кровеносных системах плодов, поэтому некоторые исследователи предполагают, что эти анастомозы способны компенсировать несбалансированную гемотрансфузию через АВ анастомозы. Возможную протективную роль АА анастомозов в патогенезе СФФТ связывают также с тем, что они чаще наблюдаются в плацентах при монохориальных беременностях, не осложненных СФФТ [6]. В то же время плацентарные ВВ анастомозы выявляются чаще при беременности, осложнившейся СФФТ [8]. По данным литературы, наличие ВВ анастомозов является независимым фактором риска развития и прогрессирования СФФТ при отсутствии плацентарных АА анастомозов [9].

На сегодняшний день единственным патогенетически обоснованным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная фотокоагуляция анастомозов (ФЛКА). Операция показана начиная с 15–16 недель гестации при II-IV стадии по Quintero или при остро нарастающем многоводии при I стадии СФФТ [10, 11]. Существуют три методики коагуляции: неселективная лазерная коагуляция с пересечением всех анастомозов на плацентарной пластинке, селективная лазерная коагуляция и по методике Соломона, при которой линейной коагуляцией сосудистого экватора соединяются уже скоагулированнные анастомозы.

Не все анастомозы могут быть визуализированы на поверхности плаценты фетоскопически [12]. Так, описаны «частично спрятанные» АА и ВВ анастомозы, которые на своем протяжении частично располагаются под сосудистым экватором внутри хорионической пластинки [13].

Цель исследования: оценить роль артерио-венозных, артерио-артериальных и вено-венозных плацентарных анастомозов в развитии и прогрессировании синдрома фето-фетальной гемотрансфузии у беременных с монохориальной двойней.

Материал и методы исследования

Нами были проанализированы течение и исходы беременности у 74 пациенток с МХБА двойней, осложненной СФФТ II-III стадии по Quintero, перенесших ФЛКА в сроки беременности от 17 до 25 недель. ФЛКА плацентарных анастомозов и дальнейшее наблюдение пациенток про...

Список литературы

  1. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Гамсахурдиа К.Г. Дискордантный рост плодов у беременных с монохориальной двойней. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 9(1): 6-12.
  2. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 10-5.
  3. Baschat A., Chmait R.H., Deprest J., Gratacós E., Hecher K., Kontopoulos E. et al.; WAPM Consensus Group on Twin-to-Twin Transfusion. Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). J. Perinat. Med. 2011; 39(2): 107-12.
  4. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 19-30.
  5. Couck I., Lewi L. The placenta in twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence. Twin Res. Hum. Genet. 2016; 19(Special 3): 184-90.
  6. de Villiers S.F., Slaghekke F., Middeldorp J.M., Walther F.J., Oepkes D., Lopriore E. Arterio-arterial vascular anastomoses in monochorionic placentas with and without twin–twin transfusion syndrome. Placenta.2012; 33(8): 652-4.
  7. Denbow M., Cox P., Taylor M., Denbow M., Hammal D., Fisk N. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182(2): 417-26.
  8. Lewi L., Cannie M., Blickstein I., Jani J., Huber A., Hecher K. et al. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 587-92. e1-8.
  9. de Villiers S.F., Zhao D.P., Cohen D. Correlation between veno-venous anastomoses, TTTS and perinatal mortality in monochorionic twin pregnancies. Placenta. 2015; 36(5): 603-6.
  10. Sago H., Ishii K., Sugibayashi R., Ozawa K., Sumie M., Wada S. Fetoscopic laser photocoagulation for twin-twin transfusion syndrome. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018; 32(6): 813-8.
  11. Simpson L.L.; Society for Maternal-Fetal Medicine. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 3-18.
  12. Peeters S.H., Akkermans J., Westra M., Lopriore E., Middeldorp J.M., Klumper F.J. et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(4): 439-46.
  13. Zhao D.P., Dang Q., Haak M.C., Middeldorp J.M., Klumper F.J., Oepkes D., Lopriore E. Superficial” anastomoses in monochorionic placentas are not always superficial. Placenta. 2015; 36(9): 1059-61.
  14. Бугеренко А.Е., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Суханова Д.И. Синдром фето-фетальной трансфузии. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов. Акушерство и гинекология. 2013; 10: 40-5.

Поступила 30.10.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Бугеренко Андрей Евгеньевич, к.м.н, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ГСП -1, Ленинские горы 1, стр. 51. Телефон: 8 (499) 268553. Место работы - Центр планирования семьи и репродукции. Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 «А». Телефон: 8 (916) 688-45-13. E-mail: jeddit@yandex.ru
Суханова Дарья Игоревна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета
им. М. В. Ломоносова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ГСП - 1, Ленинские горы 1, стр. 51. Телефон: 8 (499) 268553. Место работы - Перинатальный медицинский центр. Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 к. 1.
Телефон: 8 (985) 728-48-05. E-mail: dashenka-sukhanova@yandex.ru
Донченко Яков Семенович, ординатор кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета
им. М. В. Ломоносова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ГСП - 1, Ленинские горы 1, стр. 51. Телефон: 8 (499) 268553. Место работы - Центр планирования семьи и репродукции. Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 «А». Телефон: 8 (905) 545-81-96. E-mail: jacob8264@gmail.com
Панина Ольга Борисовна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ГСП - 1, Ленинские горы 1, стр. 51. Телефон: 8 (499) 268553. Место работы - Центр планирования семьи и репродукции. Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 «А». Телефон: 8 (985) 7284805. E-mail: olgapanina@yandex.ru
Сичинава Лали Григорьевна, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова. адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова 1. Телефон: 8 (495) 718-34-73. Место работы - Центр планирования семьи и репродукции. Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 «А». Телефон: 8 (903) 549-18-17. E-mail: lalisichinava@gmail.com

Для цитирования: Бугеренко А.Е., Суханова Д.И., Донченко Я.С., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. Ангиоархитектоника плаценты при синдроме фето-фетальной трансфузии у беременных с монохориальной двойней. Перинатальные исходы. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 63-9.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.63-69

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь