Ангиоархитектоника плаценты при синдроме фето-фетальной трансфузии у беременных с монохориальной двойней. Перинатальные исходы

Цель исследования. Оценить роль артерио-венозных (АВа), артерио-артериальных (ААа) и вено-венозных (ВВа) анастомозов в развитии и прогрессировании синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФТ).
Материал и методы. 74 пациенткам с СФФТ выполнены операции лазерной коагуляции анастомозов. Оценены их количество и тип анастомозов. В зависимости от перинатальных исходов они разделены на две группы: первая (n=54) – где хотя бы один плод выжил, вторая (n=20) – оба плода погибли. Произведена оценка гемодинамического дисбаланса между плодами.
Результаты. Количество крупных ААа и ВВа в двух группах достоверно не различались. Различия между группами выявлены в количестве крупных АВа (p=0,03).
Заключение. Прогностически неблагоприятным в отношении перинатальных исходов при СФФТ является наличие более трех АВа. ААа и ВВа не обладают протективной ролью, не определяют тяжесть СФФТ.

В последние десятилетия в мировой статистике отмечено существенное повышение частоты многоплодной беременности. Как известно, течение многоплодной беременности, особенно монохориальной, характеризуется высоким риском развития различных осложнений, в том числе и достаточно тяжелых, способных привести к неблагоприятному исходу [1, 2]. Одним из грозных осложнений, присущих монохориальному типу плацентации, является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), который развивается в 10–35% наблюдений [2] (TTTS. СФФТ, как правило, манифестирует во втором триместре в 15–25 недель гестации. В отсутствие внутриутробного лечения прогрессирующего СФФТ беременность в 80–100% наблюдений заканчивается неблагоприятным исходом для плода/плодов [3].

Доказанную роль в развитии СФФТ играют особенности ангиоархитектоники монохориальнойплаценты, заключающиеся в наличии межплодовых сосудистых анастомозов, объединяющих кровеносные системы плодов. Вследствие гемодинамического дисбаланса один плод становится «донором», второй – «реципиентом». Из-за гиповолемии у «донора» развиваются анурия, олигогидрамнион и артериальная гипотензия, с возможным развитием анемии, селективной задержки роста плода и ангидрамниона. У «реципиента», напротив, развиваются полиурия, полигидрамнион, гемоконцентрация и артериальная гипертензия и сердечная недостаточность.

Выделяют три типа плацентарных анастомозов: артерио-артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артерио-венозные (AВ), которые расположены на плацентарной пластине и соединяют пуповины плодов-близнецов [4]. Решающая роль в патогенезе СФФТ отводится АВ анастомозам, роль АА и ВВ анастомозов остается до конца неясной и активно обсуждается в научной литературе [5, 6]. Кровоток по АВ анастомозам является однонаправленным, артерия и вена двух плодов связаны через общий котиледон, трансфузия осуществляется от артерии к вене [7].

Направление кровотока в АА и ВВ анастомозах зависит от градиента давления в кровеносных системах плодов, поэтому некоторые исследователи предполагают, что эти анастомозы способны компенсировать несбалансированную гемотрансфузию через АВ анастомозы. Возможную протективную роль АА анастомозов в патогенезе СФФТ связывают также с тем, что они чаще наблюдаются в плацентах при монохориальных беременностях, не осложненных СФФТ [6]. В то же время плацентарные ВВ анастомозы выявляются чаще при беременности, осложнившейся СФФТ [8]. По данным литературы, наличие ВВ анастомозов является независимым фактором риска развития и прогрессирования СФФТ при отсутствии плацентарных АА анастомозов [9].

На сегодняшний день единственным патогенетически обоснованным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная фотокоагуляция анастомозов (ФЛКА). Операция показана начиная с 15–16 недель гестации при II-IV стадии по Quintero или при остро нарастающем многоводии при I стадии СФФТ [10, 11]. Существуют три методики коагуляции: неселективная лазерная коагуляция с пересечением всех анастомозов на плацентарной пластинке, селективная лазерная коагуляция и по методике Соломона, при которой линейной коагуляцией сосудистого экватора соединяются уже скоагулированнные анастомозы.

Не все анастомозы могут быть визуализированы на поверхности плаценты фетоскопически [12]. Так, описаны «частично спрятанные» АА и ВВ анастомозы, которые на своем протяжении частично располагаются под сосудистым экватором внутри хорионической пластинки [13].

Цель исследования: оценить роль артерио-венозных, артерио-артериальных и вено-венозных плацентарных анастомозов в развитии и прогрессировании синдрома фето-фетальной гемотрансфузии у беременных с монохориальной двойней.

Материал и методы исследования

Нами были проанализированы течение и исходы беременности у 74 пациенток с МХБА двойней, осложненной СФФТ II-III стадии по Quintero, перенесших ФЛКА в сроки беременности от 17 до 25 недель. ФЛКА плацентарных анастомозов и дальнейшее наблюдение пациенток про...

Бугеренко А.Е., Суханова Д.И., Донченко Я.С., Панина О.Б., Сичинава Л.Г.