Анкилозирующий спондилит: новости в области клинической фармакологии

Приведены данные последних лет о фармакотерапии анкилозирующего спондилита (АС). Рассматриваются рекомендуемые методы обследования и оценки результатов терапевтических вмешательств. Обсуждается значение нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, а также средств, относящихся к классу модифицирующих течение ревматоидного артрита (сульфасалазин и др.). Подробно сообщается о результатах применения ингибиторов фактора некроза опухоли, в первую очередь инфликсимаба (Ремикейда) в терапии АС.

За последние 10 лет количество научных исследований по проблеме анкилозирующего спондилита (АС) значительно увеличилось. Это во многом обусловлено созданием и активной деятельностью Международной ассоциации по изучению АС (ASAS). В настоящем сообщении приводятся основные данные последних лет, которые, с точки зрения автора, определяют изменения в области клинической фармакологии АС.

Номенклатура и классификация

В нашей стране в течение многих лет для обозначения АС предпочитались такие термины, как “болезнь Бехтерева” или “анкилозирующий спондилоартрит”, и лишь с введением МКБ–10, где это заболевание безальтернативно называется анкилозирующим спондилитом, стал наблюдаться постепенный переход к использованию этого общепринятого термина. В соответствии с консенсусом ASAS (2002) предложено всю группу заболеваний, к которой относится АС, обозначить термином “спондилоартриты” (или “спондилоартропатии”) и включить в нее также псориатический артрит, реактивные артриты, артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника, и недифференцированные спондилоартриты [1]. К недифференцированным спондилоартритам предложено относить заболевания, соответствующие известным классификационным критериям всей группы спондилоартритов (European Spondyloarthropathy Study Group), но не укладывающиеся в рамки АС, псориатического артрита, реактивных артритов, а также артритов, ассоциированных с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом.

Унификация методов обследования и оценки результатов лечения у больных АС

Уточнение понятия “активность АС”

Вопрос об активности АС стал особенно актуальным в связи с разработкой показаний для применения ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа ) и критериев оценки их эффективности. После обсуждения различных мнений в качестве основного инструмента для оценки активности АС был принят индекс активности, разработанный в городе Бат (Великобритания), сокращенно называемый BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) *.

Эксперты ASAS пришли к выводу, что величина BASDAI, равная или превышающая 4, свидетельствует о высокой активности болезни (если эта величина сохраняется во время двух последовательных визитов пациента к врачу с интервалом как минимум 2 месяца) [2]. Многочисленные исследования, в которых анализировалась сравнительная значимость различных показателей, предлагавшихся для оценки активности АС, в частности лабораторных показателей активности воспаления (СОЭ, С–реактивный белок и др.), показали существенное превосходство BASDAI. Подтверждением тому служат и результаты фармакотерапевтических исследований, в первую очередь с применением ингибиторов ФНО–альфа . BASDAI зарекомендовал себя как наиболее специфичный и чувствительный метод оценки эффективности терапии АС. С некоторых пор динамика этого индекса используется в качестве основной или одной из основных конечных точек в исследованиях различных лечебных вмешательств при АС. Использование BASDAI рекомендуется экспертами ASAS и для повседневной клинической практики, поскольку этот показатель информативен, прост и подвижен [5]. По нашему опыту, данный индекс действительно полезен и удобен как для оценки исходной клинической активности АС у конкретных пациентов, так и для суждения о степени эффективности лечения. На основании результатов плацебо–контролируемых исследований предложено считать клинически значимой такую динамику самочувствия пациента, которая соответствует снижению BASDAI не менее чем на 50 % [5].

Другие показатели, применяющиеся для характеристики состояния больных АС

В приведенной ниже табл. 1 указаны методы оценки основных проявлений АС, рекомендованные ASAS для использования в клинических исследованиях различных лечебных вмешательств (преимущественно краткосрочных). Некоторые из этих методов пока не унифицированы (указаны звездочкой). Рекомендации для повседневной клинической практики еще не созданы. Трудности связаны с выбором необходимого минимума, приемлемого в амбулаторных условиях.

Магнитно–резонансная томография (МРТ) для визуализации воспалительных изменений позвоночника при АС

С помощью МРТ удается визуализировать воспалительные изменения в позвоночнике и крестцово–подвздошных сочленениях при АС. Пока не проведено достаточных исследований, которые бы позволили оценить частоту МРТ–изменений, их преимущественную локализацию, связь с клиническими проявлениями и последствия (в плане рентгенологического прогрессирования). Однако известно, что воспалительные МРТ–изменения (отек костного мозга) довольно быстро уменьшаются (уже через 3 месяца) и исчезают в ходе успешной терапии инфликсимабом и этанерцептом [3]. МРТ предполагается использовать для ранней диагностики АС.

Данные последних лет о лечении АС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС продолжают счи...

!-->

Н.В. Бунчук