Фарматека №2 (215) / 2011
Антацидные препараты как необходимый компонент современной терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения
В статье рассматриваются механизмы действия антацидных препаратов при основных кислотозависимых патологиях – язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнях (ГЭРБ). Освещены современные подходы к их лечению. Представлены основные показания и цели применения антацидов в комплексной терапии данных заболеваний, рекомендации международных консенсусов, возможные пути решения вопросов, связанных с трудностями терапии и путями их преодоления. Особое внимание уделяется новым алгоритмам лечения ГЭРБ.
Кислотозависимые заболевания (КЗЗ), в первую очередь гастроэзофагеальная рефлюксная (ГЭРБ) и язвенная болезни (ЯБ), являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обусловливают частую обращаемость больных за медицинской помощью.
В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии КЗЗ кислотосупрессивных средств – Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Вместе с тем в историческом плане первым, наиболее простым и эффективным методом лечения последствий кислотного воздействия на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является химическая нейтрализация соляной кислоты (HCl) в просвете пищевода и желудка с помощью антацидных препаратов. Сегодня, несмотря на достаточно широкий современный арсенал лекарственных средств, применяемых в лечении больных ГЭРБ, антациды как в режиме монотерапии (в частности, у пациентов с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью – НЭРБ), так и в качестве компонента адъювантной терапии в сочетании с ИПП переживают своеобразный “ренессанс”, по-прежнему занимая ведущее положение в ряду препаратов, назначаемых врачами.
Высокая потребность в антацидных препаратах связана с многокомпонентностью патогенеза КЗЗ верхних отделов ЖКТ, не ограничивающегося одними агрессивными свойствами кислотнопептического фактора в пораже-нии слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Нарушение слизистого барьера может быть вызванным компонентами желчи и содержимого ДПК, обратной диффузией водородных ионов, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), микроорганизмом Нelicobacter pylori, грибами рода Саndida, вирусами герпеса, цитомегаловирусами, пищевыми и прочими антигенами. Важную роль в патогенезе КЗЗ играет и снижение эффективности факторов защиты слизистой оболочки у данных больных, требующее коррекции для восстановления баланса с факторами агрессии. Действие современных невсасывающихся комбинированных антацидных препаратов как раз и направлено не только на снижение агрессивных свойств желудочного сока, но и на поддержание барьерной функции слизистой оболочки.
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ как лидера КЗЗ, включая форму НЭРБ, сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий – заболевание выявляется у 20–23,6 % населения, а по некоторым данным, и более часто. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Китае (2,5 %), а также в Корее (3,5 %). В России заболеваемость ГЭРБ, по самым последним данным, составляет 13,3 % [1]. При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4–10 % лиц, еженедельно – 20–30 % и ежемесячно – около 50 % опрошенных [1–4]. Не отстает от ГЭРБ и традиционно высокая для нашей страны заболеваемость ЯБ.
Возвращаясь к патогенезу основных КЗЗ, в частности ГЭРБ, следует сказать, что особое внимание в последнее время уделяется нарушениям гастродуоденальной моторики, сопровождающимся не только замедленной эвакуацией из проксимальных отделов желудка, но и нарушением антродуоденальной координации, а также дуоденогастральным (ДГР) и дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) рефлюксами. На фоне этих нарушений наблюдаются такие характерные симптомы ГЭРБ, как изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т. е. симптомы смешанного, кислотно-желчного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) или ДГЭР. Так, по нашим данным, в 82 % случаев у больных ГЭРБ на фоне функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК выявлены ДГР, частота возникновения которых возрастала прямо пропорционально степени тяжести основного заболевания. Это косвенно подтверждает данные о том, что с усугублением тяжести течения ГЭРБ увеличивается число смешанных кислотно-билиарных рефлюксов [5]. Такая закономерность может указывать на важную роль состава рефлюктата в патогенезе ГЭРБ. Основными компонентами, оказывающими повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода, являются HCl, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты. Какие именно из них являются наиболее агрессивными, в настоящее время остается неуточненным, однако все большее внимание уделяется смешанным ДГЭР. Необходимо помнить и о возможной связи между воздействием на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и развитием такого грозного осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта. Таким образом, при разработке современной комбинированной патогенетической терапии ГЭРБ не может не учитываться взаимосвязь тяжести поражения слизистой оболочки пищевода с наличием ДГЭР.
Изучение механизмов патогенеза ГЭРБ продолжается до сих пор. Недавно было описано наличие “постпрандиального кислотного кармана” в кардиальной части и дне желудка [6]. Суть данного явления заключается в следующем: в течение двух часов после еды в полости желудка существует два слоя с ра...
