Антагонисты кальция и атеросклероз: фокус на амлодипин

Экспериментально наличие у антагонистов кальция антиатеросклеротического действия продемонстрировано уже достаточно давно. Однако клинические доказательства этого, прежде всего в отношении амлодипина, появились лишь в последние годы. Рассматриваются результаты клинических исследований, подтверждающих способность амлодипина тормозить прогрессирование атеросклероза. В исследованиях PREVENT и CAPARES лечение амлодипином (Норваском) снижало риск неблагоприятных кардиоваскулярных исходов у больных ИБС и замедляло прогрессирование атеросклероза в сонных артериях. В исследовании CAMELOT было впервые показано, что амлодипин (Норваск) может замедлять прогрессирование атеросклеротических изменений в коронарных артериях, превосходя в этом отношении эналаприл и плацебо. Клинически антиатерогенное действие Норваска подтверждалось существенным снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов при его применении. Новая стратегия лечения (АК амлодипин (Норваск) и ингибитор АПФ периндоприл) в сочетании со статином (аторвастатином) обеспечивает существенные преимущества по сравнению с традиционной стратегий (бета-адреноблокатор атенолол и тиазидный диуретик бендрофлуметиазид) у больных артериальной гипертензией с различными факторами риска, что было подтверждено результатами исследования ASCOT.

Уже более 25 лет антагонисты кальция (АК) используются в лечении сердечно–сосудистых заболеваний. Наиболее широкое применение АК находят в лечении артериальной гипертензии (АГ), при которой их эффективность доказана для всех категорий больных, независимо от возраста, расовой принадлежности, чувствительности к хлористому натрию и активности ренина плазмы. Проспективные клинические исследования последних лет продемонстрировали большую отдаленную эффективность (снижение сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности) антагонистов кальция в сравнении со “старыми” антигипертензивными препаратами.

Важное место среди АК занимает амлодипин. За период с 1980 по 2001 г. проведено 85 клинических исследований (13 293 пациентов) с применением амлодипина при АГ, результаты которых свидетельствуют о высокой гипотензивной эффективности этого препарата: у пожилых пациентов среднее снижение систолического артериального давления (АД) при его применении составило 24,1 мм рт. ст., у больных изолированной систолической АГ – 25,9 мм рт. ст., у пациентов негроидной расы – 23,9 мм рт. ст., у больных сахарным диабетом – 19,8 мм рт. ст., у пациентов с хронической почечной недостаточностью – 19,1 мм рт. ст. [1]. В крупных проспективных клинических исследованиях ALLHAT и

VALUE удалось доказать не только высокую гипотензивную эффективность амлодипина, но и его благоприятное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с АГ.

Кроме того, в нескольких клинических исследованиях отмечено позитивное влияние АК на атеросклеротический процесс. В первую очередь это относится к высоколипофильным препаратам, таким как амлодипин. Nayler W.G. в экспериментальных исследованиях у животных показал дозозависимое антиатерогенное действие амлодипина, в основе которого лежат выраженные антиоксидантные свойства препарата [2]. Амлодипин ослабляет окисление липопротеидов низкой плотности и образование свободных радикалов, необходимых для проникновения атерогенных липидов в сосудистую стенку, что замедляет формирование атеросклеротических поражений. Еще один механизм антиатерогенного действия АК, возможно, обусловлен тем, что, уменьшая перегрузку клеток ионами кальция, эти препараты препятствуют структурной перестройке сосудистой стенки [3].

Несмотря на доказанные антиатерогенные свойства АК в эксперименте, их клиническое изучение в этом направлении долгое время было крайне ограничено. Это продолжалось до тех пор, пока не была разработана методология оценки атеросклероза, приемлемая для клинических исследований. Концепция “конечных точек” в клинических исследованиях, сформированная при изучении проблемы АГ, появилась в конце ХХ века [4]. Она оказалась приемлемой и для оценки выраженности атеросклероза [5], что сделало возможным определение антиатеросклеротического эффекта лекарственной терапии, имеющее большое значение для интерпретации отдаленных результатов лечения на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность в клинических исследованиях.

В настоящее время доказана взаимосвязь между АГ и атеросклерозом, реализуемая через активацию перекисного окисления липидов и миграции макрофагов, наблюдаемую у пациентов с гипертензией. Преимущественной локализацией атеросклеротического процесса у больных АГ, как было показано в крупном проспективном клиническом исследовании ELSA, является каротидная зона: у 82 % гипертоников здесь имеются атеросклеротические бляшки, еще у 17 % – увеличение толщины комлекса интима–медиа (ТИМ) каротидных артерий [6]. Кроме того, в ряде проспективных исследований было показано, что увеличение ТИМ каротидных артерий ассоциируется с признаками поражения коронарных и церебральных сосудов, а также с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений.

Определение ТИМ каротидных артерий с помощью ультрасонографии стало главным неинвазивным критерием при оценке антиатеросклеротического эффекта терапии, используемым в крупных клинических исследованиях. В исследовании ARIC при увеличении ТИМ общей сонной артерии более на 1 мм риск развития инфаркта миокарда или инсульта возрастал в 2–5 раз. В Роттердамском исследовании увеличение ТИМ на 0,16 мм сопровождалось ростом риска кардиальных и церебральных осложнений в 1,4 раза, а в исследовании CLAS увеличение ТИМ у больных ИБС на 0,03 мм/год соответствовало 3–кратному повышению риска кардиальных осложнений [7].

Активное изучение атеросклеротического процесса в коронарных сосудах больных ИБС стало возможным в резу...

!-->

М.В. Леонова