Терапия №4 / 2016
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при инфаркте миокарда: фокус на эплеренон
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет», кафедра клинической фармакологии с курсом ИПДО, г. Ярославль
Острый инфаркт миокарда – одна из важных проблем здравоохранения во всем мире, стартовая точка для развития сердечной недостаточности, повышающей риск смерти пациента в более ранние сроки. Альдостерон является одним из важнейших нейрогормональных медиаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в регулировании водного и калиевого балансов. Высокоселективный антагонист альдостерона эплеренон, даже добавленный к стандартной терапии, позволяет существенно снижать риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая внезапную сердечную смерть и общую смертность. Среди несомненных преимуществ эплеренона перед неселективными антагонистами альдостерона предыдущего поколения – лучшая переносимость, низкая частота нежелательных явлений и большая доказательная база.
За последние 25 лет развитие наиболее социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) рассматривается с позиций сердечно-сосудистого континуума. Впервые данная концепция высказана в 1991 г. V.J. Dzau и E. Braunwald и в настоящее время является краеугольным камнем нашего понимания процессов развития важнейших ССЗ [13]. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе: от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до возникновения хронической сердечной недостаточности (СН), развития терминального поражения сердца [3, 5].
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – одна из важных проблем здравоохранения во всем мире. Постоянное усовершенствование методов лечения инфаркта миокарда (ИМ) привело к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза [22]. Несмотря на это, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и острая СН развиваются достаточно часто, что ассоциируется, в первую очередь, с увеличением смертности [6, 37]. Заболеваемость первичным ОИМ в 2010 г. составила 134,0 случая на 100 тыс. населения (против 140,2 в 2008 г.), частота повторного ИМ – 25,6 случая на 100 тыс. населения (против 21,2 в 2008 г.). Как ни парадоксально, но улучшение лечения острого коронарного синдрома ведет к повышению не только выживаемости пациентов, но и к их «доживанию» до серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Эта ситуация описана как «парадокс в улучшении лечения ССЗ», или «ironic failure of success» [1]. К моменту выписки из клиники пациента, перенесшего ОИМ, патологические процессы в миокарде не заканчиваются. Остается высоким риск развития внезапной сердечной смерти (ВСС); ее частота составляет более 30% случаев, риск мозгового инсульта возрастает в 3–4 раза, риск дилатации ЛЖ – в 50–65% случаев с последующим развитием клинической СН, увеличивающей риск смерти в 3 раза. ОИМ – стартовая точка для развития СН, повышающей риск смерти пациента в более ранние сроки. По данным исследований, от 20,4 до 33% пациентов с ОИМ имели клиническую СН уже при поступлении в стационар (класс II и выше по Killip), а у 38% пациентов она развилась в течение первых 5 дней [7, 24, 31]. Эпизоды СН в течение 30 дней после ИМ возникали у 59% пациентов [16].
В Глобальном реестре острого коронарного синдрома GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events, 11 543 пациента из 14 стран) СН при поступлении в стационар выявляли у 15,6% пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), у 15,7% пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и у 8,2% пациентов с нестабильной стенокардией [29]. У пациентов с ИМ, осложненным СН, госпитальная летальность в 4 раза выше относительно пациентов с ИМ без признаков СН, а смертность в последующие 6 мес – выше в 3 раза. Примерно каждый восьмой пациент с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (<40%) умирал в пределах 16 мес после ОИМ [34].
Таким образом, пациент после ОИМ может умереть внезапно либо вследствие ремоделирования сердца, спровоцированного развитием «оглушенного миокарда», либо острой СН [4]. В связи с этим важное значение приобретает грамотное ведение больного после выписки из стационара на амбулаторно-поликлиническом этапе [2].
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет прямое отношение к регулированию функции ЛЖ и, соответственно, к возникновению СН, поэтому блокада РААС является одной из самых успешных медикаментозных стратегий по улучшению исходов у этих пациентов [7]. Фармакологические ингибиторы РААС – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ и антагонисты альдостерона (АА) – приводят к повышению выживаемости больных после перенесенного ИМ. Дополнительное использование АА в Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficasy and Survival Study (EPHESUS), Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and SurvIval Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) позволило сделать выводы о статистически значимом уменьшении летальности и смертности, что подчеркивает роль АА в уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СН [24, 25, 40].
Альдостерон – важный минералокортикоидный гормон, который секретируется корой надпочечников в ответ на стимуляцию ангиотензина ІІ, гиперкалиемию и кортикотропин. Это один из важнейших нейрогормональных медиаторов РААС в регулировании водного и калиевого балансов. Альдостерон также стимулирует рост фибробластов и синтез фибриллярного коллагена и, таким образом, играет важную роль в фиброзе сердца и сосудов и, соответственно, в ремоделировании ЛЖ. В настоящее время АА относят к классу І рекомендаций для пациентов с хронической СН и больных с дисфункцией ЛЖ или СН после перенесенного ИМ в рекомендациях Европейского...
