Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных

В статье освещены подходы к антенатальной профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Анализируются возможности использования антенатальной кортикостероидной терапии в различные сроки беременности, обсуждается эффективность повторных курсов препаратов, целесообразность их применения. Представлены методы, позволяющие оценить степень зрелости легких плода.

Частота преждевременных родов в разных странах составляет от 3,5 до 13% от общего числа беременностей. Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных, обусловленный недостаточной выработкой сурфактанта в легких недоношенных новорожденных. В настоящее время антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ), направленная на профилактику РДС, получила достаточно широкое распространение и стала одним из основных компонентов в комплексе мероприятий, проводимых у беременных для улучшения исходов у новорожденного.

Как правило, РДС развивается у преждевременно родившихся новорожденных, хотя его развития можно ожидать и у новорожденных, родившихся при доношенной беременности, в частности, при сепсисе или при мекониальной аспирации. В последние годы отмечается существенное снижение частоты развития РДС вследствие использования АКТ и совершенствования неонатальной терапии. Выявлены определенные гендерные и расовые различия в частоте формирования РДС. Так, вероятность развития РДС у новорожденных мальчиков выше, чем у девочек, и частота и степень проявлений РДС выше у представителей европеоидной расы по сравнению с негроидной.

Вопросы клинического течения РДС и постнатальной терапии с применением различных комплексных подходов, включая дыхательную поддержку, использование заместительной терапии сурфактантом детально описаны в руководствах по неонатологии. Мы остановимся на вопросах, касающихся методов пренатальной оценки степени зрелости легких и основных принципов антенатальной профилактики РДС с помощью кортикостероидов.

АКТ для ускорения созревания легких плода у человека была впервые применена в начале 70-х годов прошлого столетия, когда было показано, что 2-кратное назначение 12 мг бетаметазона с интервалом 24 ч беременным с риском преждевременных родов способствовало снижению частоты РДС и привело к отсутствию гибели новорожденных от болезни гиалиновых мембран [13]. В последующие годы было проведено большое число исследований, в том числе и рандомизированных, подтвердивших целесообразность проведения АКТ у беременных с риском развития преждевременных родов. В 1994 г. на основании результатов 15 рандомизированных исследований с включением более чем 3000 наблюдений был принят консенсус о пользе проведения АКТ при угрожающих преждевременных родах, что позволило снизить частоту РДС у новорожденных и неонатальную смертность на 50% [15]. Проведение АКТ способствовало также снижению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита.

В основе клинического эффекта применения кортикостероидов лежит их воздействие на пневмоциты, выработку и высвобождение сурфактанта, поддерживающего стабильное состояние альвеол и обеспечивающего нормальную функцию легких. Дефицит его у недоношенных новорожденных может приводить к развитию РДС. Известно, что кортикостероиды ускоряют процессы созревания развивающихся регулируемых протеинов и оказывают стимулирующее влияние на процессы клеточной дифференцировки многочисленных типов клеток, включая пневмоциты [4]. Наряду с увеличением продукции сурфактанта кортикостероиды способствуют увеличению эластичности легочной ткани и максимального объема легких, снижают высвобождение белков из легочных сосудов в воздушное пространство и ускоряют клиренс легочной жидкости до родов [4]. Биодоступность несинтетических кортикостероидов у плода снижается вторично вследствие метаболизма в плаценте. Было установлено, что концентрация бетаметазона в пупочной вене составляет около 25–30% от его уровня в венозной крови матери. Кортикостероиды циркулируют в плодовом кровотоке непродолжительное время.

Один из основных вопросов при проведении АКТ – выбор наиболее подходящего кортикостероидного препарата. Преднизолон и метилпреднизолон инактивируются плацентарной гидроксилазой, так же как и гидрокортизон, подвергающийся быстрой инактивации ферментами плода. В связи с этим указанные препараты нецелесообразно использовать для профилактики дистресс-синдрома. Только содержащие атом фтора в своей молекуле кортикостероиды бетаметазон и дексаметазон преодолевают плацентарный барьер и оказывают активное фармакологическое действие на организм плода. Замещение атома фтора в молекуле стероидов способствует усилению глюкокортикоидного действия и снижает минералокортикоидную активность. Оба препарата при их непродолжительном назначении лишены выраженного иммуносупрессивного действия. Различие между молекулами бетаметазона и дексаметазона заключаются в пространственной ориентации метиловой группы в позиции 16, что характеризуется различными возможностями биологических эффектов. Предполагается, что действие бетаметазона длится дольше за счет сниженного клиренса и большего объема распределения и бетаметазон оказывает более выраженное индуцирующее влияние на выработку сурфактанта по сравнению с дексаметазоном.

Сравнительное изучение двух лечебных режимов АКТ в плацебо-контролируемых рандомизированных клиническ...

Павлович С.В.