Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода: взгляд в будущее

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.12-18

31.05.2019
21

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Проведен поиск и анализ литературы, посвященной исследованию влияния и анализу последствий нерационального применения антенатальной профилактики респираторного-дистресс синдрома (РДС) у плода, а также оценке потенциальных методов ее объективизации. Нерациональное применение глюкокортикостероидов (ГКС) оказывает влияние на долгосрочные когнитивные, поведенческие, психологические и физические исходы, что особенно важно, учитывая, что у 50% женщин беременность пролонгируется через 7-14 дней после первого курса профилактики. Функциональные и лабораторные тесты определения зрелости легких плода (ЗЛП) позволяют избежать необоснованного назначения препаратов для профилактики РДС. Антенатальная профилактика РДС плода является одним из наиболее частых инструментов в руках акушеров, поэтому вопросы пре- и перинатального программирования, когда развитие заболеваний во взрослом возрасте обусловлены лекарственной нагрузкой, полученной во внутриутробном периоде должны быть под особым контролем.

Ежегодно 15 миллионов детей рождаются «слишком рано» по оценкам Всемирной организации здравоохранения, это более чем 1 на 10 младенцев. Около 1 миллиона детей ежегодно умирают из-за осложнений, вызванных преждевременными родами [1]. Недоношенность является основной причиной заболеваемости, инвалидности и детской смертности до 5 лет [2]the Millennium Development Goal (MDG. Как известно, ведущей причиной проблем недоношенности является незрелость легких плода и поэтому антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода до настоящего времени остается наиболее эффективным методом, направленным на снижение перинатальной заболеваемости и смертности и, соответственно, действенным механизмом управления рисками в акушерской практике.

Сравнительные исследования исходов для недоношенных новорожденных показали, что при применении антенатальной профилактики глюкокортикостероидами (ГКС) наблюдалась значительно меньшая частота и степень выраженности не только РДС (относительный риск (ОР) 0,66, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–0,73), но и внутрижелудочковых кровоизлияний (ОР 0,54, 95% ДИ 0,43–0,69), некротизирующего энтероколита (ОР 0,46, 95% ДИ 0,29–0,74) и смертности (ОР 0,69, 95% ДИ 0,58–0,81), по сравнению с новорожденными, чьи матери не получали ГКС [3].

Бетаметазон и дексаметазон являются наиболее широко изученными и используемыми ГКС для профилактики РДС плода. Оба в активной форме проникают через плацентарный барьер и имеют почти идентичную биологическую активность. Оба обладают слабой иммуносупрессивной и не обладают минералокортикоидной активностью при кратковременном применении. Химически препараты отличаются только наличием метильной группы, однако бетаметазон имеет более длительный период полувыведения из-за меньшего клиренса и большего объема распределения. В 2000 году группа экспертов из Национального института детского здоровья и развития человека США (NICHD) провела сравнительный обзор всех доступных отчетов о безопасности и эффективности бетаметазона и дексаметазона. В результате не было найдено значительных различий и преимуществ использования одного препарата, в сравнении с другим. Из 10 исследований, включенных в Кокрейновский обзор, не было отмечено различий в перинатальной смертности или изменениях в биофизической активности плода, однако наблюдалось снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний при использовании дексаметазона (ОР 0,44, 95% ДИ 0,21–0,92) [4]. В качестве альтернативы выступает обсервационное исследование, проведенное в США. Полученные данные говорят о меньшей частоте неблагоприятных неврологических осложнений и нарушений слуха через 18–22 месяцев после применения бетаметазона у детей с экстремально низкой массой тела. Однако эти данные ограничены и не считаются достаточными и достоверными для предпочтения и выбора препарата [5].

Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует однократный курс ГКС беременным с угрожающими преждевременными родами в сроке гестации от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности, у которых сохраняется риск преждевременных родов в течение 7 дней, при преждевременном излитии околоплодных вод и многоплодной беременности. Однократный курс бетаметазона рекомендуется беременным женщинам в сроке 34 0/7 – 36 6/7 недель беременности при угрозе преждевременных родов в течение 7 дней, при условии, что у этих пациенток ранее не проводилась профилактика РДС плода. Регулярные повторные курсы (а именно, более двух) в настоящее время не рекомендуются. Однократный повторный или «спасительный» курс следует рекомендовать пациенткам при сроке гестации менее 34 0/7 недель беременности при сохраняющейся угрозе преждевременных родов в течение 7 дней, у которых предшествующий курс профилактики применялся более 14 дней назад. «Спасительный» курс антенатальной профилактики РДС плода может быть выполнен после 7-дневного интервала от предшествующего курса, если это обусловлено клинической ситуацией [6].

По-настоящему «спасительная» неделя, или 7 дней – это оптимальное терапевтическое окно, в котором обсуждаемые нами эффекты ГКС на легочную ткань плода максимально реализуются, что было доказано еще в девяностые годы Patricia A. Crowley. Ее мета-анализ рандомизированных клинических исследований с 1972 по 1994 показал наиболее выраженный эффект для новорожденных, когда родоразрешение происходило между 24 часами и 7 днями после начала лечения ГКС [7]. Однако, позднее были опубликованы данные о растущей потребности в краткосрочной респираторной поддержке среди недоношенных детей, родившихся через 7 дней после антенатальной профилактики, по сравнению с теми, что вошли в терапевтическое окно. Эффект антенатальной профилактики уменьшается, когда интервал от введения ГКС до родоразрешения превышает 7 дней [8]. Поэтому очень важно правильно оценить клиническую картину и необходимость применения первого курса ГКС [9]. Дискуссии по поводу целесообразности проведения профилактики РДС плода при неминуемых преждевременных родах (при отсут...

Список литературы

  1. Howson C.P., Kinney M.V., McDougall L., Lawn J.E. World Health Organization born too soon. World Health Organization. Born too soon.The global action report on preterm birth. WHO; 2012.
  2. Liu L., Oza S., Hogan D., Chu Y., Perin J., Zhu J. et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016; 388(10063): 3027-35.
  3. Hyagriv N. Simhan et al. Practice management of preterm labor. 2016; 128(4}: 155-64. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 171: Management of preterm labor. Obstet. Gynecol. 2016; 128(4): e155-64.
  4. Brownfoot F.C., Gagliardi D.I., Bain E., Middleton P., Crowther C.A. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (8): CD006764.
  5. Lee B.H., Stoll B.J., McDonald S.A., Higgins R.D. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. Pediatrics. 2008; 121(2): 289-96.
  6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet. Gynecol. 2017; 130(2): e102-9.
  7. Crowley P.A. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 173(1): 322-35.
  8. Dehaene I., Page A.S., Page G.H. Association between antenatal corticosteroid administration-to-birth interval and outcomes of preterm neonates. Obstet. Gynecol. 2015; 126(4): 896.
  9. Wilms F.F., Vis J.Y., Pattinaja D.A., Kuin R.A., Stam M.C., Reuvers J.M., Mol B.W. Relationship between the time interval from antenatal corticosteroid administration until preterm birth and the occurrence of respiratory morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(1): 49. e1-49. e7.
  10. Norman M., Piedvache A., Børch K., Huusom L.D., Bonamy A.E., Howell E.A. Association of short antenatal corticosteroid administration-to-birth intervals with survival and morbidity among very preterm infants results from the EPICE cohort. JAMA Pediatr. 2017; 171(7): 678-86.
  11. Birth P. Obstetric care consensus no. 6 summary: periviable birth. Obstet. Gynecol. 2017; 130(4): 926-8.
  12. Rohan A.J. Survival and neurodevelopmental outcomes among periviable infants. Am. J. Matern. Nurs. 2017; 42(5): 301.
  13. Mitsiakos G., Kovacs L., Papageorgiou A. Are antenatal steroids beneficial to severely growth restricted fetuses? J. Matern. Neonatal Med. 2013; 26(15):1496-9.
  14. Morrison J.L., Botting K.J., Soo P.S., McGillick E.V., Hiscock J., Zhang S. et al. Antenatal steroids and the IUGR fetus: Are exposure and physiological effects on the lung and cardiovascular system the same as in normally grown fetuses? J. Pregnancy. 2012; 2012: 839656.
  15. Wijnberger L.D., Bilardo C.M., Hecher K., Stigter R.H., Visser G.H. Effect of antenatal glucocorticoid therapy on arterial and venous blood flow velocity waveforms in severely growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 23(6): 584-9.
  16. Kim W.J., Han Y.S., Ko H.S., Park I.Y., Shin J.C., Wie J.H. Antenatal corticosteroids and outcomes of preterm small-for-gestational-age neonates in a single medical center. Obstet. Gynecol. Sci. 2018; 61(1): 7-13.
  17. Ljubić A., Cvetković M., Sulović V., Radunović N., Antonović O., Vukolić D. et al. New technique for artificial lung maturation. Direct intramuscular fetal corticosteroid therapy. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1999;26(1): 16-9.
  18. Babović I., Radojičić Z., Plešinac S., Kastratović Kotlica B., Sparić R. Direct intramuscular fetal or maternal antenatal corticosteroid therapy: short-time effects on fetal behavior and oxygenation: a comparative study. J. Matern. Neonatal Med. 2016; 29(19): 3213-7.
  19. Utama D.P., Crowther C.A. Transplacental versus direct fetal corticosteroid treatment for accelerating fetal lung matu ation where there is a risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; (6): CD008981.
  20. Dixon C.L., Too G., Saade G.R., Gyamfi-Bannerman C. Past and present: a review of antenatal corticosteroids and recommendations for late preterm birth steroids. Am. J. Perinatol. 2018; 35(13): 1241-50.
  21. Asztalos E.V., Murphy K.E., Willan A.R., Matthews S.G., Ohlsson A., Saigal S. et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm Birth study outcomes in children at 5 years of age (MACS-5). JAMA Pediatr. 2013; 167(12): 1102-10.
  22. Murphy K.E., Hannah M.E., Willan A.R., Hewson S.A., Ohlsson A., Kelly E.N. et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 372(9656): 2143-51.
  23. Asztalos E., Willan A., Murphy K., Matthews S., Ohlsson A., Saigal S. et al. Association between gestational age at birth, antenatal corticosteroids, and outcomes at 5 years: multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth study at 5 years of age (MACS-5). BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14(1): 272.
  24. Singh R.R., Cuffe J.S., Moritz K.M. Short- and long-term effects of exposure to natural and synthetic glucocorticoids during development. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2012; 39(11): 979-89.
  25. Sheen J.M., Yu H.R., Tiao M.M., Chen C.C., Huang L.T., Chang H.Y., Tain Y.L. Prenatal dexamethasone-induced programmed hypertension and renal programming. Life Sci. 2015; 132: 41-8.
  26. Moisiadis V.G., Matthews S.G. Glucocorticoids and fetal programming part 2: mechanisms. Nat. Rev. Endocrinol. 2014; 10(7): 403-11.
  27. Tsiarli M.A., Rudine A., Kendall N., Pratt M.O., Krall R., Thiels E. et al. Antenatal dexamethasone exposure differentially affects distinct cortical neural progenitor cells and triggers long-term changes in murine cerebral architecture and behavior. Transl. Psychiatry. 2017; 7(6): e1153.
  28. Borges S., Coimbra B., Soares-Cunha C., Ventura-Silva A.P., Pinto L., Carvalho M.M. et al. Glucocorticoid programing of the mesopontine cholinergic system. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2013; 4: 190.
  29. Miranda A., Sousa N. Maternal hormonal milieu influence on fetal brain development. Brain Behav. 2018; 8(2): e00920.
  30. Um-Bergström M., Papadogiannakis N., Westgren M., Vinnars M.T. Antenatal corticosteroid treatment and placental pathology, with a focus on villous maturation. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018; 97(1): 74-81.
  31. Crowther C.A., Haslam R.R., Hiller J.E., Doyle L.W., Robinson J.S.; Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 367(9526):1913-9.
  32. McKinlay C.J.D., Cutfield W.S., Battin M.R., Dalziel S.R., Crowther C.A., Harding J.E.; ACTORDS Follow-up Group. Mid-childhood bone mass after exposure to repeat doses of antenatal glucocorticoids: a randomized trial. Pediatrics. 2017; 139(5): e20164250.
  33. McKinlay C.J., Cutfield W.S., Battin M.R., Dalziel S.R., Crowther C.A., Harding J.E.; ACTORDS Study Group. Cardiovascular risk factors in children after repeat doses of antenatal glucocorticoids: an RCT. Pediatrics. 2015; 135(2): e405-15.
  34. Gervasi M.T., Romero R., Bracalente G., Erez O., Dong Z., Hassan S.S. et al. Midtrimester amniotic fluid concentrations of interleukin-6 and interferon-gamma-inducible protein-10: Evidence for heterogeneity of intra-amniotic inflammation and associations with spontaneous early (<32 weeks) and late (>32 weeks) preterm delivery. J. Perinat. Med. 2012; 40(4): 329-43.
  35. Tita A.T.N., Jablonski K.A., Bailit J.L., Grobman W.A., Wapner R.J., Reddy U.M. et al. Neonatal outcomes of elective early-term births after demonstrated fetal lung maturity. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219(3): 296. e1-296. e8.
  36. Yarbrough M.L., Gronowski A.M. Fetal lung maturity testing : the end of an era. 2014; 8: 509-15.
  37. Beamon C., Carlson L., Rambally B., Berchuck S., Gearhart M., Hammett-Stabler C., Strauss R. Predicting neonatal respiratory morbidity by lamellar body count and gestational age. J. Perinat. Med. 2016; 44(6): 677-83.
  38. Lu J., Gronowski A.M., Eby C. Lamellar body counts performed on automated hematology analyzers to assess fetal lung maturity. Lab. Med. 2008; 39(7): 419-23.
  39. Welch R.A., Recanati M.A., Welch K.C., Shaw M.K. Maternal plasma LPCAT 1 mRNA correlates with lamellar body count. J. Perinat. Med. 2018; 46(4): 429-31.
  40. Palacio M., Bonet-Carne E., Cobo T., Perez-Moreno A., Sabrià J., Richter J. et al. Prediction of neonatal respiratory morbidity by quantitative ultrasound lung texture analysis: a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 217(2): 196. e1-196. e14.
  41. Moshiri M., Mannelli L., Richardson M.L., Bhargava P., Dubinsky T.J. Fetal lung maturity assessment with MRI fetal lung-to-liver signal-intensity ratio. Am. J. Roentgenol. 2013; 201(6): 1386-90.
  42. Bluml S., Rajagopalan V. Noninvasive estimation of fetal lung maturity with magnetic resonance spectroscopy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219(2): 209-10.

Поступила 30.11.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦАГиП
им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 407-75-67. Е-mail: zkhodjaeva@mail.ru
Горина Ксения Алексеевна, младший научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «НМИЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 649-77-32. E-mail: k_gorina@oparina4.ru

Для цитирования: Ходжаева З.С., Горина К.А. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода: взгляд в будущее. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 12-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.12-18

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также