Антенатальные и интранатальные факторы риска, ассоциированные с гипоксией плода в родах

Цель: Определить факторы риска, связанные с развитием гипоксии плода в родах. Материалы методы: В проспективное когортное исследование были включены 657 женщин. Гипоксия плода при рождении имела место в 119 наблюдениях – они составили основную группу. 538 наблюдений без гипоксии плода составили контрольную группу. Диагноз гипоксии плода при рождении верифицировали путем определения кислотно-основного состава артериальной пуповинной крови. Критериями ацидоза служили уровень рН<7,12 и/или BE≥12,4 ммоль/л). Для выявления факторов риска гипоксии плода в родах проведено сравнение возраста, антропометрических показателей пациенток, данных соматического анамнеза, осложнений беременности путем сбора анамнеза, изучения амбулаторных карт и физикального обследования, а также особенностей родового акта и методов родоразрешения в процессе ведения родов, оценки результатов мониторного контроля за состоянием плода и определения кислотно-основного состава крови. Результаты: В группе гипоксии плода чаще имела место анемия в первой половине беременности, гестационный сахарный диабет, инфекции экстрагенитальной локализации, отеки беременных, плацентарная недостаточность и задержка роста плода. Гипертензивные осложнения беременности, как показание к индукции родов чаще отмечены в группе гипоксии плода (3 (0,6%) против 7 (5,9%), р=0,0006). Срок родов 37–38 недель и 41 неделя и более чаще встречались в группе гипоксии плода, срок 39–40 недель – в контрольной группе. Не было различий в частоте несвоевременного излития вод (9,9 и 13,4%), амниотомии (15,1 и 9,2%), эпидуральной аналгезии (51,3 и 55,5%), средней длительности безводного промежутка. Тахисистолия чаще встречалась в группе гипоксии плода (ОР=7,12 (95% ДИ 4,8;10,5), р<0,0001). Относительный риск гипоксии плода при наличии слабости родовой деятельности составлял ОР=3,17 (95% ДИ 2; 5), р<0,0001, родостимуляции окситоцином – ОР=1,6 (95% ДИ 1,3;2), р<0,0001. Заключение: Антенатальные факторы риска обладают низкой специфичностью. Интранатальные факторы риска: срок беременности на момент родоразрешения 37–38 недель, 41 неделя и более, слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином и тахисистолия обладают более высокими показателями прогностической ценности, особенно в сочетании с КТГ. Однако, при наличии клинических интранатальных факторов риска отсутствие патологического типа КТГ не гарантирует рождение ребенка без асфиксии. Интранатальные факторы риска в большинстве случаев являются модифицируемыми. Рациональный выбор срока и метода индукции родов, бережная тактика ведения родов являются резервом снижения частоты гипоксии плода в родах.

Асфиксия при рождении встречается в 6,8–20% наблюдений [1–3]. По данным ВОЗ перинатальная асфиксия занимает третье место среди причин неонатальной смертности [4]. Нарушение состояния плода встречается с частотой 15–20% всех родов; в 2–2,1% новорожденному требуется проведение реанимационных мероприятий, в 1,1–6% развивается гипоксически-ишемическая энцефалопатия [5, 6]. В Российской Федерации анте- и интранатальная гипоксия являются наиболее частой причиной мертворождения (до 80,5% и 5,0% всех случаев мертворождения в 2020 г.) [7].

Нарушение состояния новорожденного может иметь разные причины и для подтверждения гипо­ксии используют определение кислотно-основного состава артериальной крови пуповины, позволяющее диагностировать метаболический ацидоз. В 1999 г. Международная рабочая группа по церебральному параличу определила критерии метаболического ацидоза при рождении плода (pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ)≥12 ммоль/л), которые сочетаются с развитием тяжелой неврологической патологии у ребенка [8]. Некоторые исследователи используют уровень рН=7,05 как критическую границу, ниже которой диагностируется развитие метаболического ацидоза – состояния, угрожаемого по развитию тяжелых неврологический последствий для ребенка [9, 10].

Также к критериям тяжелой асфиксии при рождении относят оценку по шкале Апгар <7 на 5-й минуте [11] или ≤5 на 5-й и/или 10-й минуте и необходимость в реанимационных мероприятиях >10 минут [5, 12].

Несмотря на внедрение современных методов оценки состояния плода во время беременности и родов, на протяжении последних 30 лет частота гипоксически-ишемической энцефалопатии и церебрального паралича не снижается и даже демонстрирует тенденцию увеличения [13]. В связи с этим по-прежнему остается актуальным поиск предикторов гипоксии плода, которые позволят прогнозировать ее развитие для разработки мер профилактики и выработки соответствующей акушерской тактики.

Целью нашей работы явилось: определение факторов риска, связанных с развитием гипоксии плода в родах.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное исследование клинико-анамнестических данных, течения беременности и родов у 657 женщин, которые были родоразрешены в НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ в 2017–2020 гг. Критериями включения являлись: одноплодная беременность в доношенном сроке, возраст 18 лет и старше. Критерии не включения: врожденные пороки развития плода, недоношенный срок беременности, многоплодие, неправильные положения плода, рубец на матке, острая фаза или обострение хронических инфекционных заболеваний, тяжелая экстрагенитальная или генитальная патология у матери (декомпенсированные соматические заболевания, трансплантированные органы, онкологические заболевания). Исследование одобрено Комитетом по этике НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.

Диагноз гипоксии плода при рождении верифицировали путем определения кислотно-основного состава артериальной пуповинной крови. Критериями ацидоза служили уровень рН<7,12 и/или BE≥12,4 ммоль/л. Гипоксия плода при рождении имела место в 119 наблюдениях – они составили основную группу. 538 наблюдений без гипоксии плода составили контрольную группу. Для выявления факторов риска проведено сравнение возраста, антропометрических показателей пациенток, данных соматического анамнеза, осложнений беременности путем сбора анамнеза, изучения амбулаторных карт и физикального обследования, а также особенностей родового акта и методов родоразрешения в процессе ведения родов, оценки результатов мониторного контроля за состоянием плода и определения кислотно-основного состава крови.

Статистический анализ

Все результаты клинических наблюдений и лабораторно-инструментальных методов исследования были проанализированы при помощи программных пакетов статистической обработки GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, USA). Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д'Агостино–Пирсона. Параметрические данные представлены как среднее значение (стандартное отклонение). Непараметрические данные представлены как медиана (интерквартильный размах). Качественные данные представлены как абсолютное значение (n) и доля (%). Для сравнения величин использовали t-test (для параметрических данных), критерий Манна–Уитни (для непараметрических данных) и точный тест Фишера с расчетом относительного риска (ОР) (для качественных данных). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Как показали полученные результаты, возрастной состав сравниваемых групп значимо не различался, за исключением группы до 20 лет, в которой гипоксия плода отмечена чаще (2 (0,37%) против 4 (3,36%), р=0,01). Несмотря на отсутствие различий в возрасте, исходный вес в среднем был выше и ожирение встречалось чаще при гипоксии плода (63,9 (0,4) кг против 70,8 (2,3) кг, р<0,015; 67 (12,5%) против 31 (26%), р<0,0001). Нами не обнаружено различий в частоте экстрагенитальных заболеваний между группами. Вместе с тем, полипы и гиперпластические процессы эндометрия в анамнезе чаще встречались у пациенток с гипоксией плода (15 (2,8%) против 8 (6,7%), р=0,04).

При оценке паритета родов обнаружено, что как в группе контроля, так и группе гипоксии плода преобладали первородящие женщины (470 (87,3%) и 94 (78,9%)). Не было различий в частоте внематочной беременности, искусственного и самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, за исключением неразвивающейся беременности, которая чаще имела место в группе гипоксии плода (51 (9,5%) против 22 (18,5%), р<0,05).

В группе женщин, роды у которых осложнились гипоксией плода, чаще имела место анемия в первой половине беременности, гестационный сахарный диабет, инфекции экстрагенитальной локализации (ангина, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит), отеки беременных, а также плацентарная недостаточность и задержка роста плода (таблица). В то же время угроза преждевременных родов, гипертензивные осложнения и инфекции нижнего отдела полового тракта во время беременности (аэробный или кандидозный вагинит, бактериальный вагиноз) не были ассоциированы с последующим развитием гипоксии плода во время родов.

Индукция родов встречалась с одинаковой частотой в обеих группах (178 (33%) и 37 (31%)). Гипертензивные осложнения беременности, как показание к индукции родов, чаще отмечены в группе гипоксии плода (3 (0,6%) против 7 (5,9%,) р=0,0006), по другим показаниям различий не было. Также не было обнаружено связи между медикаментозными методами подготовки шейки матки к родам и гипоксией плода (таблица).

Срок родов 37–38 недель и 41 неделя и более значимо чаще встречался в группе гипоксии плода, тогда как срок 39–40 недель – в контрольной группе (рис. 1). Отношение шансов интранатальной гипоксии плода в сроке 37–37 недель 6 дней составило ОР=1,98 (95% ДИ 1,18;3,38), р=0,009; в сроке 41 неделя и более – ОР=1,97 ...

7,12>7>7,00>

Баев О.Р., Приходько А.М., Зиганшина М.М., Евграфова А.В., Хомякова Е.В.