Антиагрегантная терапия перед коронарным шунтированием. Возможна ли «переходная» терапия?

Число пациентов с ишемической болезнью сердца, которые подвергаются чрескожным вмешательствам с имплантацией коронарных стентов, постоянно увеличивается, что диктует необходимость проведения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии
в течение всего периода эндотелизации стента. В ряде клинических ситуаций может потребоваться проведение хирургических вмешательств, в частности операций коронарного шунтирования (КШ) в период до окончания процесса эндотелизации стента либо в ближайшие сроки после перенесенного острого коронарного синдрома. В таком случае даже кратковременное прекращение приема антиагрегантов может сопровождаться фатальными последствиями. Тем не менее перед проведением полостных операций, в том числе КШ, возникает необходимость отмены антитромбоцитарных препаратов (особенно тиенопиридинов и тикагрелора) и проведения «переходной» терапии короткодействующими антитромбоцитарными препаратами. В статье приводится обзор литературы, посвященной проведению «переходной» терапии перед операциями КШ.

После имплантации коронарных стентов пациенты должны получать двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) не менее 1 года. Доказано, что прекращение этой терапии ассоциируется с повышенным риском развития тромбоза стентов, инфаркта миокарда (ИМ) и смерти [1—3]. Необходимость прекращения терапии клопидогрелом по причине проведения хирургического вмешательства становится все более частой проблемой, поскольку число пациентов, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), увеличивается, показания к проведению ДАТТ расширяются и возрастной пик заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) совпадает с пиком развития других заболеваний, в частности различных форм рака, при которых требуется хирургическое вмешательство. По результатам исследований, от 3,8 до 8,6% пациентов, которым были имплантированы коронарные стенты, подвергаются экстракардиальному хирургическому вмешательству в течение первого года после проведения ЧКВ или развития острого коронарного синдрома (ОКС) [4, 5]. Более 50% пациентов, подвергающихся операциям коронарного шунтирования (КШ), получают ДАТТ (ацетилсалициловую кислоту — АСК и клопидогрел) в предоперационном периоде [6].

Клиническая дилемма заключается в сохранении баланса риска развития ишемических осложнений при отмене антиагрегантов с целью профилактики геморрагических осложнений [7, 8] и повышения частоты кровотечений при продолжении антитромбоцитарной терапии (АТТ) [9, 10].

С одной стороны, имеется риск, связанный с продолжением АТТ [11]: увеличение объема кровопотери на 50% при терапии АСК (без увеличения частоты кровотечений и влияния на смертность) и дальнейшее повышение этого показателя на 30—50% при проведении ДАТТ с повышением потребности в гемотрансфузиях в среднем на 30%.

С другой стороны, существует риск, обусловленный прекращением приема антиагрегантов [11]. Известно, что «рикошетный» гиперагрегационый синдром может продолжаться до 30 сут после отмены клопидогрела [12], а пациенты с недавно имплантированными коронарными стентами (особенно стентами с лекарственным покрытием первого поколения) «зависимы» от приема антитромбоцитарных препаратов (во время стадии реэпитализации послеоперационные ИМ развиваются с частотой 35%, а ассоциированная с ними смертность достигает 40%). Кроме того, риск проведения экстренных ЧКВ по поводу тромбоза коронарной артерии в раннем послеоперационном периоде более выражен и сами процедуры более сложны, чем таковые при гемотрансфузиях и хирургическом гемостазе во время операции.

Необратимость влияния клопидогрела на тромбоциты диктует необходимость отмены препарата не менее чем за 5 сут до операции с целью минимизации риска развития кровотечений. Возобновление приема препарата возможно только после того, как пациент будет способен самостоятельно принимать пищу. В современных рекомендациях по периоперационному лечению также указано, что неэкстренные операции у пациентов с имплантированными стентами должны быть отложены до окончания периода повышенного риска развития тромбоза стентов, а именно до окончания периода их эпителизации [8, 13].

В случаях, когда операция не может быть отложена по причине угрожающего жизни состояния, необходимо минимизировать риск развития ишемических и геморрагических осложнений путем тщательного мониторирования состояния пациента, обеспечения немедленной доступности эндоваскулярной хирургии и проведения фармакологической профилактики тромбообразования.

В дополнение к риску развития тромбоза стентов в ситуациях, при которых требуется отмена клопидогрела, этот риск еще более повышается за счет стрессорного гормонального ответа и выброса цитокинов, развивающихся в ответ на проведение «больших» операций. Доказано, что периоперационный стресс усиливает напряжение сдвига над атеросклеротическими бляшками, увеличивает реактивность сосудов, повышает склонность к вазоспазму и активацию тромбоцитов, приводит к формированию гиперкоагуляционного, протромботического и провоспалительного состояний, способствующих повышению риска развития артериальных тромбозов [14].

Отмена тиенопиридинов практически за неделю до операции, особенно в случаях, когда пациенты не госпитализированы и их состояние не мониторируется, является частой и серьезной проблемой для клиницистов. Более того, при ретроспективном анализе установлено, что у 1—2% пациентов развиваются рецидивирующие осложнения в течение «периода ожидания», и этот показатель увеличивается до 12,5% в проспективных исследованиях [9, 15]. При этом следует учитывать, что эти осложнения могут привести к дальнейшему переносу сроков операции, явиться причиной проведения экстренных вмешательств в неблагоприятных условиях (при нестабильном состоянии пациента) либо обусловить необходимость применения альтернативных стратегий лечения, которые могут быть «неидеальными» и сопровождаться худшими исходами, одновременно потенциально увеличивая сложность, продолжительность и стоимость пребывания больных в стационаре [16].

Применение периоперационной «переход...

Алтарев С.С., Барбараш О.Л.