Антиандрогенная терапия с применением гормональных контрацептивов

В лекции для практикующих гинекологов представлены современные сведения о физиологическом и патологическом воздействии андрогенов на женский организм. Обсуждены клинические ситуации, входящие в широкий круг показаний к назначению антиандрогенной терапии. Освещены цели лечения и вопросы выбора препаратов для их достижения. Основное внимание сосредоточено на антиандрогенном действии хлормадинона ацетата. Представлен подробный обзор клинических исследований, продемонстрировавших высокую лечебную активность этого соединения в комбинации с этинилэстрадиолом в составе монофазного гормонального контрацептива белара.

В организме девушек и женщин детородного возраста мужские половые гормоны вырабатываются в бóльших количествах, чем в детстве и постменопаузе, но их продукция существенно уступает таковой у мужчин. Вместе с тем, даже в таких минимальных концентрациях уровень андрогенов у женщин намного выше содержания эстрогенов (микро-/наномоли [10–6–10–9] в литре крови против пикомолей [10–12]), и при этом они играют весьма значимую роль в поддержании женского здоровья [1]. К важнейшим физиологическим эффектам андрогенов у женщин относят:

• их функцию сырьевого субстрата-прогормона для последующей ароматизации в эстрогены,
• стимуляцию в любом возрасте кожных единиц «волосяной фолликул-сальной железы», а в пубертате – инициацию пубархе и аксиллархе, регуляцию линейного роста, зон роста, формирование фигуры и др.,
• остеоанаболические свойства и регуляцию костного ремоделирования,
• миоанаболическое влияние (в том числе на уровне кардиоваскулярной системы),
• участие в формировании и поддержании женской сексуальности, либидо, поведенческих реакций, настроения, некоторых когнитивных и других функций головного мозга,
• регуляцию белкового, углеводного, липидного и пуринового обмена,
• стимулирующее воздействие на эритропоэз, гемокоагуляционные свойства крови и пр.

Признается, что полный спектр иных позитивных влияний андрогенов на женский метаболизм в норме нам еще предстоит распознать в будущем. В то же время сегодня в практике гинекологов, эндокринологов, дерматологов, косметологов и других врачей накопились намного более обширные сведения о клинических состояниях, связанных с негативными последствиями их избытка. Эти состояния известны под собирательным названием «синдром гиперандрогении» и подразумевают наличие специфического симптомокомплекса, возникающего по разным причинам: а) при избытке синтеза и секреции андрогенов (гиперпродукции яичниками, надпочечниками, но чаще – комбинированного характера), и/или б) при их нормальной выработке – периферическими нарушениями транспорта к тканям-мишеням, и/или на уровне последних – в) особенностями локальной конверсии или рецепции андрогенов.

Симптомы гиперандрогении давно известны и хорошо описаны [2]. В зависимости от тяжести андрогенизации, а также возраста дебюта и стажа процесса выделяют 3 группы признаков: 1) со стороны кожи и ее придатков (гиперандрогенная дермопатия) – жирная себорея, андрогенные угри – acne androgenica, гирсутизм; 2) со стороны вторичных половых признаков (вирилизация наружных гениталий, гортани, скальпа) – клиторомегалия, барифония, ларингомегалия, андрогенная алопеция; 3) со стороны третичных половых признаков (андроидный морфотип) – маскулинизация скелета, абдоминальное ожирение.

Двумя основными и самыми частыми категориями пациенток, нуждающимися в подборе антиандрогенной терапии, являются, с одной стороны, практически здоровые женщины с эстетическими проблемами кожи и придатков (их доля в раннем и среднем репродуктивном возрасте достигает 11–25% (рис. 1)), а с другой – больные с разнообразными репродуктивными нарушениями на фоне патологической андрогенизации неопухолевого генеза, обычно в рамках синдрома поликистозных яичников, популяционная частота которого также очень высока (5–10%) [3].

В обеих ситуациях основной задачей для врача становится выбор лечебного препарата, который должен максимально отвечать следующим современным требованиям: 1) обладать доказанной терапевтической эффективностью, 2) отличаться метаболической инертностью у здоровых и дополнительными лечебными свойствами при исходных обменных нарушениях у больных, 3) быть безопасным, 4) иметь невысокую стоимость, 5) не снижать качество жизни, обеспечивать комфортность лечения за счет простоты и удобства режима приема.

И затруднения при решении этой задачи в последнее время возникают не из-за отсутствия подобных средств, а наоборот, из-за широты их выбора в условиях недостаточной информированности клиницистов в области преимуществ и недостатков конкретных препаратов [4, 5]. Настоящая публикация имеет целью восполнить эту брешь с особым фокусом на расширение возможностей терапии гиперандрогенных состояний применением комбинированного низкодозированного гормонального контрацептива, содержащего антиандрогенный гестаген – хлормадинона ацетат (ХМА) [6–29].

К важнейшим особенностям современной фармакотерапии гиперандрогенных состояний, в отличие от практики прошлого столетия, следует отнести, во-первых, практически полный отказ от глюкокортикоидных препаратов (за исключением редких случаев врожденной дисфункции коры надпочечников), и во-вторых, значительное пополнение группы антиандрогенных средств. До недавнего времени наши ресурсы были ограничены практически двумя соединениями – ципротероном ацетатом (ЦПА) и спиронолактоном. Каждый из них обладает высоким терапевтическим потенциалом, но по мере накопления мирового опыта оба столкнулись с ограничениями для дальнейшего применения – в с...

Шилин Д.Е.