Антиангинальная эффективность и переносимость ивабрадина в терапии пациентов со стабильной стенокардией: результаты исследования КОНТРОЛЬ

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) — важная цель лечения больных со стабильной стенокардией. В ряде случаев он может быть достигнут при применении β адреноблокаторов. Однако часто возникает необходимость усиления урежающей пульс терапии путем применения комбинации препаратов, оказывающих отрицательный хронотропный эффект. Представлены результаты исследования КОНТРОЛЬ (n=1777), выполненного с целью изучения антиангинальной эффективности и переносимости блокатора If каналов — ивабрадина, в комбинированной терапии с β адреноблокаторами у пациентов со стабильной стенокардией II—III функционального класса, частотой приступов ≥3 в неделю и ЧСС ≥70 уд/мин. Показано, что применение ивабрадина в течение 12 нед позволило достичь большего снижения частоты приступов стенокардии — на 4 (при 95% доверительном интервале от 3 до 6) в неделю, чем в группе произвольной терапии (лечение на усмотрение врача). В конце исследования в группе ивабрадина приступы стенокардии не отмечали 43%, снижение ЧСС ≤60 уд/мин отмечено у 46% больных (соответственно 14 и 6% больных в группе сравнения; р<0,001). Снижение частоты приступов стенокардии коррелировало со снижением ЧСС, в большей степени при учете пульса, измеренного больными (r=0,411; p<0,001), чем значений ЧСС, определенных врачами на приеме (r=0,266; р<0,001). Частота летальных исходов, а также нефатальных сердечно сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, экстренная реваскуляризация) в сравниваемых группах не различались. Вместе с тем в группе ивабрадина по сравнению с группой произвольной терапии реже развивалась нестабильная стенокардия (1,1 и 3,4%; р=0,005), больные этой группы реже госпитализировались (5,0 и 8,6%; р=0,021), вызывали бригаду скорой помощи (13,3 и 25,4%; р<0,001), оформляли листок временной нетрудоспособности (6,6 и 13,1%; р=0,018). Нежелательные реакции в группе ивабрадина были отмечены у 130 (8,7%) больных, в группе произвольной терапии — у 29 (10,0%; р=0,580).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей медико-социальной проблемой в ведущих индустриально развитых странах мира [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении заболевания, прогноз для больных ИБС остается неблагоприятным: в течение одного года летальные исходы и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) регистрируются почти в 10% случаев [2]. Одним из факторов риска неблагоприятного развития ИБС является высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) [3]. Известно также, что ЧСС прямо пропорциональна и частоте приступов стенокардии [4, 5]. Причины этого — снижение на фоне высокой ЧСС скорости коронарного кровотока [6] при одновременном увеличении потребности миокарда в кислороде [7]. Кроме того, в ряде исследований отмечена ассоциация высокой ЧСС с прогрессированием атеросклероза [8, 9] и нестабильностью атеросклеротической бляшки [10]. К лекарственным средствам отрицательного хронотропного действия относят β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и недавно введенный в клиническую практику блокатор If-каналов ивабрадин. Несмотря на имеющийся выбор препаратов из класса β-адреноблокаторов, у многих больных ИБС повседневная ЧСС превышает 80 уд/мин [4, 5, 11]. Недостаточный контроль ЧСС является результатом того, что в своей повседневной практике врачи, возможно, не ставят перед собой цель достижения определенной ЧСС, считая данный показатель недостаточно воспроизводимым и не являющимся самостоятельным фактором риска [12]. По другим данным, причиной высокой ЧСС может быть отмена β-адреноблокаторов (более чем у 40% больных ИБС в течение года), что может быть связано с недостаточной эффективностью и плохой переносимостью препаратов этого класса [4]. Кроме того, известно, что увеличение доз β-адреноблокаторов и антагонистов кальция недигидропиридинового ряда, а тем более их комбинирование может приводить к чрезмерному снижению артериального давления (АД), нарушению атриовентрикулярной проводимости, снижению сократительной способности миокарда. Не следует забывать также, что повышение дозы даже сверхселективных β-адреноблокаторов может приводить к потере их селективности, нарушению бронхиальной проводимости, периферического артериального кровообращения. Возможно, вследствие этих причин российские врачи часто назначают β-адреноблокаторы в половинных дозах [4]. Однако отмечены безопасность и высокая эффективность комбинации β-адреноблокаторов с блокатором If-каналов ивабрадином (исследование ASSOCIATE) [13]. Этот терапевтический подход позволяет увеличить продолжительность переносимости физической нагрузки до развития приступа стенокардии или появления депрессии сегмента ST [13]. Однако в широкой российской клинической практике эффективность и безопасность этой комбинации ранее не изучались.

Целью настоящего исследования явилась оценка антиангинальной эффективности и переносимости ивабрадина в комбинированной терапии с β-адреноблокаторами у пациентов со стабильной стенокардией.

Материал и методы

Исследование КОНТРОЛЬ (Кораксан в комбинированной терапии с β-адреноблокатором у пациентов
со стабиЛЬной стенокардией: антиангинальная эффективность и переносимость) было многоцентровым проспективным открытым сравнительным в параллельных группах с последовательным включением пациентов.

В исследовании приняли участие 505 врачей из 89 городов и иных населенных пунктов Российской Федерации, из них 293 (59%) кардиолога, 170 (34%) терапевтов, 37 (7%) врачей других специальностей. В 5 случаях специальность врачей указана не была. Период проведения исследования: с 20.05.2008 г. по 19.07.2009 г. В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет со стенокардией напряжения II—III функционального класса (ФК), у которых длительность
анамнеза стабильной стенокардии составляла 3 мес и более, частота приступов стенокардии — ≥ 3 в неделю, имелся синусовый ритм с ЧСС ≥ 70 уд/мин, несмотря на использование в регулярной терапии стабильной стенокардии β-адреноблокаторов, с адекватным знанием языка, используемого для анкетного опроса, и подписавших информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включали пациентов при наличии противопоказаний к применению ивабрадина (известная гиперчувствительность к препарату; АД <90/50 мм рт.ст., хроническая сердечная недостаточность — ХСН III—IV ФК по классификации NYHA; тяжелая печеночная недостаточность; синдром слабости синусного узла; синоатриальная блокада; атриовентрикулярная блокада II—III степени; наличие искусственного водителя ритма; одновременный прием сильных ингибиторов CYP3А4 (в том числе кетоконазола, итраконазола, кларитромицина, эритромицина, джозамицина, телитромицина, нелфинавира, ритонавира, нефазодона); непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозогалактозная недостаточность; беременность, период лактации), перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или нарушение мозгового кровообращения ранее чем за 6 мес до включения в исследование, с сахарным диабетом (СД) в стадии декомпенсации, пр...

Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. от имени участников исследования КОНТРОЛЬ