Антибактериальная терапия больных хроническим простатитом: поиск выхода из терапевтического «тупика»

Лечение больных хроническим простатитом представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной урологии. Согласно большинству существующих рекомендаций, препаратом выбора в терапии больных простатитом являются фторхинолоны. Однако за последнее время многие исследователи отмечают возрастающую роль внутриклеточных патогенов, против которых высокую активность демонстрируют препараты групп макролидов и тетрациклинов. Настоящая статья содержит обзор данных литературы по рекомендуемым и перспективным антибиотикам, применяемым в лечении больных хроническим простатитом.

Несмотря на значительный прогресс в терапии больных инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы за последние 20–30 лет, диагностика и лечение больных хроническим простатитом (ХП) по-прежнему остаются актуальными вопросами современной урологии. Распространенность этого заболевания крайне высока: по данным крупнейшего на сегодняшний день эпидемиологического исследования McNaughton-Collinsetal [1], ХП выявляется у 16% мужчин в популяции. Простатит – самое частое урологическое заболевание среди мужчин в возрасте до 50 лет и третье по частоте среди лиц старше 50 лет (после аденомы предстательной железы [АПЖ] и рака простаты) [2]. Около 60% пациентов с симптомами ХП в США обращаются за медицинской помощью [3]. Каждый четвертый мужчина имеет риск заболеть простатитом в течение жизни [4]. ХП поражает мужчин разных возрастных и этнических групп, а частота его одинакова в Европе, Азии и Северной Америке [5]. Заболевание имеет полиморфную клиническую картину, которая может варьироваться от полностью бессимптомного течения до выраженных субъективных проявлений, включая симптомы нарушенного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, затруднение и резь при мочеиспускании), боли различного характера в области промежности, мошонки, паховой и надлобковой области, иногда с иррадиацией в поясничную область, и сексуальную дисфункцию (боль при семяизвержении, преждевременная эякуляция, эректильная дисфункция, снижение либидо). Широкая распространенность простатита среди мужского населения и существенное влияние симптомов этого заболевания на качество жизни [6] обусловливают его социальную значимость.

Согласно классификации простатита NIH-NIDDK, принятой в 1995 г. [7], диагностика как острого, так и ХП подразумевает использование клинических и лабораторных данных. Примечательно, что единственным рекомендованным способом объективной диагностики простатита по сей день остается микроскопическое и культуральное исследование фракций 4-стаканной пробы, предложенной Meares и Stamey еще в 1968 г. [8]. Так как определение бактериального начала инфекции рутинными методами возможно лишь в 5–10% наблюдений [9], подавляющее число пациентов с симптомами ХП относятся к категории абактериального хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Поэтому большинство больных с установленным диагнозом ХП получают «пробную» противомикробную терапию препаратами первого ряда (традиционно таковыми считаются пероральные фторхинолоны) без верификации первичного бактериального агента и определения его чувствительности к антибиотикам. Неудивительно, что эффективность антибактериальной терапии при таком подходе зачастую сопоставима с таковой у плацебо [10]. В целом лечение больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли на сегодняшний день остается эмпирическим, так как, несмотря на множество предлагаемых способов лечения, эффективность ни одного из них не была доказана в крупных исследованиях, дизайн которых позволял бы считать результаты достоверными. Неудовлетворенность лечением нередко заставляет пациентов уходить из-под контроля врачей, что приводит к дальнейшей хронизации воспаления и ухудшению прогноза.

Почему же, несмотря на клинические и лабораторные признаки воспаления, возбудитель простатита так редко удается идентифицировать, а страдающего простатитом пациента – вылечить? Ответов на этот вопрос может быть несколько, и их поиску посвящена настоящая статья.

Единственным общепризнанным методом диагностики простатита, как уже было сказано выше, остается микроскопическое и культуральное исследование материала 4-стаканной пробы мочи. Такой метод диагностики, как бактериологическое исследование эякулята (несмотря на то что последний состоит из секрета простаты более чем на 80%) и биоптатов, не характеризуется достаточной информативностью и приемлемым соотношением польза/риск [11]. Тем не менее известно, что любой хронически текущий инфекционный процесс сопровождается как изменением иммунореактивности макроорганизма, так и изменением определенных свойств возбудителя (например, образованием L-форм и фиксацией на биопленках). Принимая во внимание, что ХП имеет длительное, торпидное течение, можно предположить, что на момент обращения к урологу пациенты нередко имеют в предстательной железе патогенные микроорганизмы, культивация которых рутинными методами невозможна в силу как небольшой их концентрации, так и измененных в результате длительного паразитирования в организме хозяина микробиологических характеристик. Длительно паразитирующие в организме патогены могут не только терять культивируемость, но и приобретать устойчивость к антибиотикотерапии. Подтверждением данного факта служит то, что ответ на эмпирическую антибактериальную терапию пациентов с синдромом хронической тазовой боли обратно пропорционален длительности заболевания и составляет от выраженного (75%) до сопоставимого с плацебо (20%) [12].

Несмотря на это, даже микробиологическая верификация возбудителя еще не гарантир...

Г.А. Восканян, А.З. Винаров