Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей

В обзоре рассматриваются современные подходы к антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей (НДП) – внебольничной пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких. Обращается внимание на возрастающую социальную значимость инфекций НДП, тенденцию к росту резистентности основных возбудителей, рациональный выбор антимикробных препаратов с учетом фармакодинамики, фармакокинетики, а также переносимости и особенностей течения заболеваний у различных контингентов больных.

Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах.

По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у лиц молодого и среднего возраста составляет 1–11,6 промилле, в старших возрастных группах этот показатель достигает 25–44 промилле [1–3]. Согласно официальной статистике МЗСР, заболеваемость ВП в 2003 г. в России составила 4,1 промилле [4]. Однако, по мнению экспертов, эти цифры не отражают истинной заболеваемости и, по оценочным данным, количество случаев ВП в России ежегодно превышает 1,5 млн [5]. Несмотря на невысокие цифры летальности ВП в общей популяции (< 5 %), у отдельных категорий больных (пожилые, проживающие в домах престарелых, при тяжелом течении, бактериемии) летальность достигает 15–40 % [6]. Согласно данным государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г., пневмония является одной из основных причин внутрибольничной летальности (> 10 %), уровень диагностических ошибок при данном заболевании достигает 40 % [7].

Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Европы и Северной Америки страдают от 4 до 10 % взрослого населения [8]. По данным ВОЗ, заболевание ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн человек [9]. По величине затрат на лечение ХОБЛ занимает лидирующее место среди болезней органов дыхания. Прямые медицинские затраты здравоохранения США на лечение больных ХОБЛ в 2002 г. составили 18 млрд долл., а общий экономический ущерб превысил 32 млрд долл. [10]. Пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, что в США, например, суммарно составляет 24–96 млн эпизодов обострений в год [11, 12]. Частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [13, 14].

Этиология

Ключевым возбудителем ВП во всех возрастных группах является Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится до 30–50 % всех случаев заболевания [15, 16].

Существенное значение в этиологии ВП имеют т. н. атипичные возбудители (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), удельный вес которых варьируется от 8 до 25 % [17, 18]. ВП, вызванные ими, чаще встречаются у пациентов молодого возраста, характеризуются нетяжелым течением, могут вызывать эпидемические вспышки в организованных коллективах.

Нечастым (3–10 %), но клинически значимым возбудителем ВП является Haemophilus influenzae [15–18, 19]. Могут встречаться также грамотрицательные бактерии семейства Enterobactеriaceaе, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus и др., однако их вклад в этиологию заболевания остается незначительным и в общей популяции не превышает 3–5 % [5]. Энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) вызывают ВП преимущественно у пожилых людей с сопутствующими хроническими заболеваниями (сахарный диабет, ХСН и др.), лиц злоупотребляющих алкоголем. К инфицированию S. aureus предрасполагает пожилой возраст, проживание в домах престарелых, наркомания, злоупотребление алкоголем, перенесенный грипп. В очень редких случаях возбудителями ВП могут быть Pseudomonas aeruginosa – у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов, Pneumocystis jiroveci – у пациентов с ВИЧ–инфекцией или другими формами иммунодефицита [19].

Ведущее место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ также занимают бактериальные возбудители. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что они выявляются в 40–50 % случаев обострений заболевания [20].

Основными возбудителями бактериальных обострений ХОБЛ являются нетипируемая H. influenzae, S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis, на долю которых приходится до 70 % случаев [21–23]. Реже выявляются Haemophilus parainfluenzae, S. aureus, P. aeruginosa, энтеробактерии.

Следует отметить, что спектр возбудителей зависит от степени тяжести ХОБЛ. При неосложненном течении без выраженных функциональных нарушений чаще выявляются H. influenzae и M. сatarrhalis. В случае осложненного течения ХОБЛ в этиологии обострений возрастает значение энтеробактерий и P. aeruginosa, чаще выделяются пенициллинорезистентные S. рneumoniae (ПРП), бета–лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae [23, 24].

Антибиотикорезистентность основных возбудителей

Существенную проблему представляет растущая резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Распространенность ПРП в мире, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, варьируется от 0 до 56 % [25]. При этом устойчивость S. pneumoniae к пенициллину довольно часто ассоциируется с резистентностью к другим группам АМП (макролидам, тетрациклинам, ко–тримоксазолу).

Данные о резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в 2004–2005 гг., представлены на рис. 1. Они свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [26]. Все ПРП сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2 %.

Определенную проблему для многих регионов мира представляет растущая резистентность S. pn...

>!-->

С.А. Рачина, С.Н. Козлов