Антибактериальная терапия инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких: больные с риском плохого ответа на антибактериальные препараты

Среди больных инфекционным обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) около 10–20 % пациентов плохо отвечают на антибактериальную терапию (АБТ). К основным факторам риска плохого ответа на АБТ больных инфекционным обострением ХОБЛ следует отнести пожилой и старческий возраст, выраженную бронхиальную обструкцию, наличие сопутствующей патологии, низкую приверженность терапии, антибиотикорезистентность, побочные эффекты АБТ. При ведении больных инфекционным обострением ХОБЛ от курирующего врача требуется обязательный учет всех прогностических факторов плохого ответа на АБТ с целью выбора адекватного антибактериального препарата и возможной коррекции лечения в случае его неэффективности у данной категории пациентов.

Течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) характеризуется периодически возникающими обострениями различной тяжести, ухудшающими респираторную функцию, вызывающими декомпенсацию сопутствующей патологии и нередко являющимися причиной летального исхода. Причинами обострений ХОБЛ являются бактерии (50–60 %), вирусы (20–25 %), неинфекционные факторы (25–30 %). С учетом этого следует выделять инфекционные и неинфекционные обострения заболевания, имеющие неодинаковый прогноз и требующие различной терапевтической тактики.

Инфекционное обострение ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальной слизистой оболочки, проявляющуюся усилением кашля, одышки, объема и гнойности мокроты, нарушающую качество жизни больных в отсутствие других этиологических факторов. В связи с этим основной целью антибактериальной терапии (АБТ) у больных ХОБЛ является эрадикация этиологически значимого микроорганизма. Показано, что эффективность АБТ при обострениях ХОБЛ определяется эрадикационной способностью антибактериального препарата (АБП). Имеется зависимость между степенью микробной эрадикации и длительностью периода до следующего обострения. При полной эрадикации возбудителя время, требующееся для достижения количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более продолжительную ремиссию. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение АБП лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической манифестации, однако ремиссии в этих случаях оказываются менее продолжительными [1]. С учетом вышеизложенного назначение адекватного АБП можно расценивать не только как способ купирования текущего, но и профилактику последующих обострений ХОБЛ.

Основными группами АБП, использующимися при лечении инфекционных обострений ХОБЛ, являются β-лактамы, макролиды и респираторные фторхинолоны, сравнительной эффективности (клинической и бактериологической) которых посвящены многочисленные исследования.

В ряде исследований показана зависимость между степенью микробной эрадикации и клинической эффективностью АБП у больных ХОБЛ. В открытом рандомизированном исследовании оценивалась сравнительная клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина и амоксициллина/клавуланата (АМК) у 142 больных обострением ХОБЛ. Бактериологическая эффективность азитромицина составляла 67 %, клиническое излечение или улучшение наблюдалось также у 67 % больных. В то же время при лечении АМК эрадикация достигнута у 99 % больных, что сопровождалось значительно более выраженным клиническим эффектом у 97 % пациентов [2]. Результаты данного исследования не только подтверждают зависимость между бактериологическим и клиническим эффектами АБП, но и свидетельствуют о большей эффективности АМК у больных обострением ХОБЛ. При оценке продолжительности безрецидивного периода у больных обострением ХОБЛ, леченных различными АБП (АМК, азитромицином, кларитромицином), показано, что АМК улучшают долговременный прогноз при ХОБЛ по сравнению с макролидами и увеличивают длительность безрецидивного периода заболевания. Клиническая эффективность АМК обусловлена более высокой эрадикационной способностью по сравнению с макролидами [3].

По данным мета-анализа сравнительных исследований применения АМК, респираторных фторхинолонов и макролидов при обострении хронического бронхита, было сделано следующее заключение: все эти АБП могут считаться эквивалентными для лечения острого бактериального обострения хронического бронхита [4].

Среди больных инфекционным обострением ХОБЛ особую категорию представляют пациенты, плохо отвечающие на АБТ. Доля подобных пациентов составляет 10–20 %, что требует не только понимания причин неэффективности АБТ, но и целенаправленного выявления и учета основных факторов риска при построении программы АБТ, а при необходимости – ее коррекции [5].

К основным факторам риска плохого ответа на АБТ больных инфекционным обострением ХОБЛ следует отнести:

• пожилой или старческий возраст больного;
• выраженную бронхиальную обструкцию;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• частые обострения в анамнезе и лечение глюкокортикоидами;
• низкая приверженность лечению;
• высокий риск антибиотикорезистентности;
• риск побочных эффектов на АБТ.

Пожилой и старческий возраст

Пожилой и старческий возраст фигурирует как один из прогностических факторов плохого ответа на АБТ больных обострением ХОБЛ, что находит отражение в различных клинических рекомендациях [6]. При этом необходимо учитыва...

Дворецкий Л.И.