Антибактериальная терапия как междисциплинарная проблема у пациентов с риносинуситами

Аннотация. В статье обсуждаются эпидемиология и клинические особенности риносинуситов, кратко представлена их классификация, клинические и лабораторные критерии трансформации вирусного риносинусита в бактериальный, показаны особенности назначения и возможные осложнения системной антибиотикотерапии, очерчены преимущества применения топической антибактериальной терапии. В заключении статьи представлен клинический случай, посвященный ведению пациента с риносинуситом.

ВВЕДЕНИЕ

Острый риносинусит (ОРС) по праву считается одним из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, и проблема качественной диагностики и лечения этой патологии не теряет своего значения в современной оториноларингологии [1]. В целом проблема ведения пациентов с ОРС как на амбулаторном, так и стационарном этапах наблюдения относится к актуальным вопросам медицины. С одной стороны, ОРС – один из компонентов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), с другой – для этих пациентов зачастую характерно длительное самолечение, несвоевременное обращение за медицинской помощью, что сопровождается высоким риском развития осложнений и необоснованным применением системных антибактериальных препаратов (АБП).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РИНОСИНУСИТАМИ

Опираясь на результаты исследований за последние 5 лет, Международный консенсус по аллергии и ринологии (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis ICAR-RS, 2021) представил новые правила диагностики риносинусита [2].

Согласно данным этого консенсуса, ежегодно ОРС встречается у 10% населения. По оценкам экспертов, в США 10–15% популяции страдают хроническим риносинуситом и примерно 2–4% имеют назальные полипы. У детей, не имеющих сопутствующих хронических заболеваний, частота хронических риносинуситов ниже и составляет 1–2%.

В России это заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек. Однако реальное число больных значительно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу при легких катаральных формах ОРВИ. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР-стационаров синусит составляет от 15 до 40% [3, 4].

Считается, что практически при любой ОРВИ в патологический процесс в той или иной степени вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух, поэтому в данном случае правомочно говорить именно о риносинусите. К вирусам, наиболее часто вызывающим ОРС у взрослых и детей, относятся риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы, бокавирусы, метапневмовирусы и др. Спектр возбудителей бактериального ОРС остается относительно постоянным, чаще всего у пациентов идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (суммарно 70–75%) [4].

Клиническая картина ОРС, безусловно, зависит от его формы. Так, симптомы ОРС (воспалительный процесс в полости носа и придаточных пазухах, продолжающийся меньше 4 нед) и рецидивирующего ОРС (от 4 эпизодов ОРС в год с отчетливыми бессимптомными периодами между ними) у взрослых характеризуются острым началом, появлением затруднения или полного отсутствия носового дыхания, боли и чувства давления, распирания в области лица, снижением, либо отсутствием обоняния.

Клинические проявления хронического риносинусита (воспалительный процесс в полости носа и придаточных пазухах, продолжающийся свыше 12 нед) отличаются от двух вышеперечисленных форм. В этом случае характерно появление двух или более из следующего перечня симптомов: ринорея или постназальный затек; затруднение или полное отсутствие носового дыхания; снижение или отсутствие обоняния; боль или чувство давления, распирания в проекции придаточных пазух носа с наличием одного объективного критерия (признаки гнойного отделяемого из околоносовых пазух или остиомеатального комплекса).

Важно также помнить, что на основании наличия полипов выделяют хронический риносинусит с полипами и без полипов.

Важным аспектом является переход вирусного ОРС в бактериальный. Не существует абсолютных критериев, позволяющих в обычной клинической практике со 100% точностью поставить диагноз бактериального ОРС. Дифференцировать вирусный и бактериальный риносинуситы зачастую сложно, в том числе потому, что они часто «накладываются» друг на друга. Суммируя данные последних международных согласительных документов по проблеме ОРС, в качестве основных критериев постановки диагноза «острый бактериальный синусит» можно выделить длительность заболевания более 10 дней или ухудшение состояния после пятого дня от начала ОРВИ. Клиническими признаками острого бактериального риносинусита могут быть гнойное отделяемое, односторонний болевой синдром в проекции придаточных пазух и ухудшение самочувствия. Маркером бактериальной инфекции служит повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), дополнительным критерием – повышение уровня прокальцитонина. Использование этих маркеров позволяет избежать необоснованного назначения АБП [5, 6].

Принципы лечения определены в федеральных клинических рекомендациях Минздрава России по ведению пациентов с острым риносинуситом [4]. Существуют и другой согласительный документ, которым часто руководствуются ЛОР-врачи, – EPOS-2020 [6].

Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой и тяжелой форме ОРС, а также больным с тяжелой сопутствующей с...

С.А. Бернс